黃勤

2018年政府機(jī)構(gòu)改革，國家醫(yī)保局應(yīng)運(yùn)而生。很多人認(rèn)為這是藥品招標(biāo)采購模式轉(zhuǎn)型的契機(jī)。

中國公立醫(yī)院的藥品供應(yīng)，近20年都是集中采購模式，近兩年又引入分類采購概念。這一模式，與英國、澳大利亞等英聯(lián)邦國家的公立醫(yī)院藥品供應(yīng)采購模式接近。

藥品集中采購從一開始就在國內(nèi)飽受一部分人士的質(zhì)疑，實(shí)施過程中確也存在一些問題。隨著全民醫(yī)保的建立，有業(yè)內(nèi)人士理所當(dāng)然地提出借鑒德國的藥品參考定價(jià)制度，以全新的管理思路來理順國內(nèi)藥品價(jià)格。而且，這些討論已經(jīng)在藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品支付價(jià)的討論中落實(shí)，寫入一些國家政策文件中。

然而，這樣的轉(zhuǎn)變真的容易嗎？

英式：分類采購，談判定價(jià)

與社會(huì)保險(xiǎn)國家不同，英國通過稅收籌集的醫(yī)療費(fèi)用，由財(cái)政部門直接撥款給英格蘭國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）。英國患者初診在私營全科診所（GP），看完病后，憑醫(yī)生處方，自由選擇藥店拿藥，藥品直接成本大部分由NHS承擔(dān)。

初診之后，全科醫(yī)生將需要手術(shù)和更多處理的患者介紹到醫(yī)院。患者住院用藥在英國往往與住院服務(wù)捆綁起來，實(shí)行打包付費(fèi)，也主要由NHS支付。

昂貴的專利藥，支付比例也高。2016財(cái)年，NHS運(yùn)行經(jīng)費(fèi)1020億英鎊，其中藥品支出為168億英鎊，藥品占比不到16.5%。不過，銷量前20位的藥品就已花去26.5億英鎊，幾乎全都是專利藥。

作為最大的支付方，NHS通過與政府、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)作，控制藥品銷售利潤、價(jià)格等，尤其是專利藥，從而控制藥品支出。比如，英國上世紀(jì)50年代啟動(dòng)并持續(xù)至今的藥品價(jià)格規(guī)制方案（PPRS），就針對國際間平行貿(mào)易以外的專利藥進(jìn)行商業(yè)談判，干預(yù)其價(jià)格，控制營銷投入和利潤水平；超過限額的利潤要適當(dāng)返還給NHS。不過，總體看，制藥企業(yè)在專利藥定價(jià)上有較大自主權(quán)。

英國藥品消費(fèi)以藥店為主。2016財(cái)年，NHS向藥店支出藥品費(fèi)用為90億英鎊，同期醫(yī)院藥品支出77億英鎊。藥店與批發(fā)商、生產(chǎn)商協(xié)商價(jià)格，爭取NHS所需藥物的價(jià)格折扣。英國衛(wèi)生部與醫(yī)藥服務(wù)談判委員會(huì)（PSNC） 會(huì)對折扣進(jìn)行評估和調(diào)整，而且藥店還要以一定比例返還NHS折扣。公立醫(yī)院藥品銷售盡管有所增長，但市場份額還是少于藥店端。

英國NHS公立醫(yī)院也實(shí)行集中招標(biāo)采購，由衛(wèi)生部商業(yè)藥品處（CMU） 負(fù)責(zé)，主要針對醫(yī)院用的仿制藥。英格蘭地區(qū)劃分為6個(gè)大區(qū)，相當(dāng)于6個(gè)采購聯(lián)盟。衛(wèi)生部商業(yè)藥品處匯總藥品需求信息，發(fā)布招標(biāo)消息，邀請企業(yè)投標(biāo)報(bào)價(jià)。CMU再將匯總信息提交給6個(gè)大區(qū)招標(biāo)機(jī)構(gòu)，各自對價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行評估后，向價(jià)廉質(zhì)優(yōu)企業(yè)授標(biāo)。最終，衛(wèi)生部商業(yè)藥品處與中標(biāo)供應(yīng)商簽訂合同，明確價(jià)格、估計(jì)的采購數(shù)量和供應(yīng)方式。

在英聯(lián)邦國家中，公立醫(yī)院規(guī)模比較大的，醫(yī)院也在政府組織下進(jìn)行集中招標(biāo)采購。國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬曾經(jīng)撰文介紹，新南威爾士州醫(yī)院藥品采購分為三個(gè)層級：州采購委員會(huì)負(fù)責(zé)價(jià)值3000萬澳元以上物資的采購，州衛(wèi)生部負(fù)責(zé)25萬至3000萬澳元之間物資的采購，低于25 萬澳元的物資由醫(yī)院自主采購，分類采購。

德式：自由聯(lián)合采購，參考定價(jià)

跟英國一樣，德國的分級醫(yī)療體系比較完善，醫(yī)療體系的基礎(chǔ)是大量分布在社區(qū)的私營診所。同樣，患者用藥需要憑藥師處方到藥店購買，僅需承擔(dān)少部分費(fèi)用，大部分由醫(yī)保報(bào)銷。華人醫(yī)生周晶在法蘭克福附近自營牙科診所，診所僅能賣少量口腔科藥品，主管部門和行業(yè)協(xié)會(huì)對藥品銷售額度有嚴(yán)格限制。

德國藥品零售渠道主要為社區(qū)大量分布的小型藥店，競爭激烈。而且，德國甚至立法禁止藥店以大規(guī)模連鎖的方式擴(kuò)張，一家連鎖藥店最多只能有5家藥店。德國醫(yī)藥行業(yè)人士介紹，2016年，德國藥店銷售規(guī)模326億歐元，醫(yī)院規(guī)模52億歐元。

德國醫(yī)院端藥品銷售占比很低，2016年約為藥店市場的五分之一。而且，住院服務(wù)支付推行疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）后，藥品費(fèi)用打包進(jìn)病組費(fèi)用里。

與中國公立醫(yī)院不一樣，德國醫(yī)院在藥品采購上有充分自由，逐漸走向自由聯(lián)合采購（GPO），向醫(yī)藥企業(yè)團(tuán)購藥品。

德國醫(yī)保堅(jiān)持自治傳統(tǒng)，發(fā)展出大量小型、分散的基金，曾一度多達(dá)1200多家。德國醫(yī)改鼓勵(lì)醫(yī)保基金市場化運(yùn)作和自由合并，允許參保者在不同基金之間自由選擇。醫(yī)?；鹪?005年前后下降到200家左右，合并還在繼續(xù)，AOK、TKK等數(shù)家大型醫(yī)保基金吸納的投保者，已占據(jù)參保人群八成以上。

1989年，德國醫(yī)保基金在政府和協(xié)會(huì)組織下，引入?yún)⒖级▋r(jià)制度，借助醫(yī)保支付間接影響市場價(jià)格，主要抑制仿制藥價(jià)格。參考定價(jià)不是政府直接干預(yù)定價(jià)，是行業(yè)協(xié)會(huì)談判協(xié)商的結(jié)果。

所謂參考定價(jià)，就是醫(yī)保聯(lián)合協(xié)作，將藥品按照一定標(biāo)準(zhǔn)劃分為若干藥品參考組，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)折算出每個(gè)參考組的對應(yīng)參考價(jià)格，并向社會(huì)公布。醫(yī)保按照參考價(jià)支付，但是企業(yè)依然有藥品的自由定價(jià)權(quán)，價(jià)格可高于參考價(jià)，也可以低于參考價(jià)。醫(yī)院采購時(shí)，也可以從中自由選擇，但是醫(yī)保按照參考定價(jià)支付。

中國醫(yī)藥工業(yè)研究總院周斌博士2015年撰文指出，參考價(jià)格原則上不得高于組內(nèi)價(jià)格最高的前三分之一藥品的實(shí)際交易價(jià)格，下限是必須使組內(nèi)低于參考價(jià)格的藥品處方量占比至少達(dá)到15%至20%。

人社部社會(huì)保障研究醫(yī)保研究室副主任董昭暉指出，藥店、醫(yī)院在醫(yī)藥市場自由采購，形成德國參考定價(jià)制度的基礎(chǔ)。

參保人根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)能力、待遇期待選擇不同醫(yī)?；?。不論專利藥還是仿制藥，交易價(jià)格的形成，還是依賴保險(xiǎn)基金、藥企、醫(yī)院的市場博弈。

中國的可能選擇

英、德的共同點(diǎn)是，首先，藥店是藥品銷售主導(dǎo)渠道，初診診所醫(yī)生主要靠服務(wù)補(bǔ)償收入；醫(yī)院也有相當(dāng)比例的藥品供應(yīng)，但是在DRGs支付方式之下，藥品支付往往和醫(yī)療服務(wù)打包在一起。

多位德國華人醫(yī)生反饋，德國醫(yī)生并不用去過多關(guān)注醫(yī)院藥品價(jià)格、藥品供應(yīng)的情況，精力放在看病診療上，費(fèi)用超支才會(huì)按要求進(jìn)行報(bào)告。

其次，兩國嚴(yán)格藥品專利保護(hù)，專利藥價(jià)格降價(jià)空間不大；加之，專利藥消費(fèi)水平較高，是業(yè)界博弈的焦點(diǎn)，仿制藥價(jià)格的話題性相對靠后。

盡管英德政府、行業(yè)協(xié)會(huì)適當(dāng)干預(yù)藥品價(jià)格，企業(yè)的轉(zhuǎn)圜空間依然較大。

以上基本特點(diǎn)形成一個(gè)標(biāo)尺，可判斷一段時(shí)間內(nèi)的中國藥品市場。公立醫(yī)院藥品價(jià)格上漲，藥品銷售在醫(yī)院收入中的占比不斷攀升，患者抱怨“看病貴”“藥價(jià)高”。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場占據(jù)主導(dǎo)地位，政府便把公立醫(yī)院按照行政區(qū)劃組織起來，組織藥品招標(biāo)，最初起于市縣級層面的招標(biāo)。

招標(biāo)從一開始就注意借鑒國際經(jīng)驗(yàn)。很多出國考察的行業(yè)專家推崇美國模式，全美醫(yī)院大部分藥品供應(yīng)都通過六七家采購聯(lián)盟來完成。當(dāng)時(shí)決策者大談集團(tuán)采購壓價(jià)的優(yōu)勢，但是較少去討論美式采購聯(lián)盟的形成是經(jīng)過幾十年上百年的市場競爭，逐漸形成的。而國內(nèi)在推行集中采購時(shí)，還是由政府主導(dǎo)，迅速形成一家獨(dú)大局面。

業(yè)界還批評市縣級招標(biāo)沒有真的降價(jià)，出現(xiàn)所謂“降價(jià)死”：降價(jià)藥因?yàn)闆]有人用而退出市場，醫(yī)院似乎有充分動(dòng)力使用高價(jià)藥。于是，政府進(jìn)一步提升藥品招標(biāo)的層級，以省級行政單位為基礎(chǔ)組織招標(biāo)，而且省級主管衛(wèi)生部門都下設(shè)一個(gè)主導(dǎo)招標(biāo)的機(jī)構(gòu)。這些招標(biāo)機(jī)構(gòu)的權(quán)力巨大，一旦企業(yè)無法中標(biāo)，意味著其無法進(jìn)入一省的醫(yī)藥市場。

為改進(jìn)招標(biāo)流程和效率，衛(wèi)生部門也關(guān)注到英、澳公立醫(yī)院招標(biāo)經(jīng)驗(yàn)。近年來，衛(wèi)生部門在省級招標(biāo)之后，引入分類采購補(bǔ)充，探索地市級二次議價(jià)。

盡管藥品招標(biāo)模式不斷變化，也注意借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，但國內(nèi)藥品市場的結(jié)構(gòu)始終沒有太大變化。這是因?yàn)橹袊幤废M(fèi)以醫(yī)院為主，醫(yī)院和藥店八二分市場，持續(xù)多年。即使在推行總額預(yù)付和藥品零售價(jià)之后，藥品在醫(yī)院銷售中依然以計(jì)量銷售為主，打包付費(fèi)推廣進(jìn)展不大，藥品銷售在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)占比依然偏高，醫(yī)院和醫(yī)生對于“大處方”和“高價(jià)藥”依然有沖動(dòng)。

國內(nèi)專利藥消費(fèi)水平不高，專利藥企業(yè)和專利藥消費(fèi)培育還需要時(shí)間。在國內(nèi)市場，仿制藥企業(yè)數(shù)量龐大，而且藥品招標(biāo)幾乎決定所有醫(yī)藥企業(yè)的生存。幾乎所有企業(yè)都把藥品招標(biāo)視為生存發(fā)展的關(guān)鍵之戰(zhàn)，各出奇策，也讓招標(biāo)部門的確難以承受之重。

盡管一直有人呼吁廢除招標(biāo)，但是在市場結(jié)構(gòu)不變的大環(huán)境下，衛(wèi)生和醫(yī)保兩大主管部門不會(huì)貿(mào)然改弦易轍，以免引起市場波動(dòng)；另外，重建一個(gè)新的價(jià)格形成機(jī)制也需要時(shí)間探索。

因此，在相當(dāng)長一段時(shí)間，分類采購、省級招標(biāo)、地市級聯(lián)合二次議價(jià)的格局不會(huì)有太大的變化。