張興 陸英哲

一水之隔的日本，因?yàn)檎?017年底發(fā)布的藥價(jià)新改革方案中，對(duì)藥品降價(jià)發(fā)力過(guò)狠，招致業(yè)界猛烈批評(píng)。

日本制藥團(tuán)體聯(lián)合會(huì)會(huì)長(zhǎng)多田正世對(duì)方案表達(dá)了強(qiáng)烈不滿，批評(píng)相關(guān)部門(mén)推行的不是深化藥品定價(jià)機(jī)制的改革，而是深化藥品降價(jià)的改革。美國(guó)研究制藥工業(yè)協(xié)會(huì)及歐洲制藥團(tuán)體聯(lián)合會(huì)亦在方案公布當(dāng)天發(fā)表聯(lián)合聲明，表達(dá)對(duì)藥價(jià)改革最終方案的失望，認(rèn)為這是嚴(yán)重倒退，將重創(chuàng)制藥行業(yè)的創(chuàng)新性，嚴(yán)重影響產(chǎn)業(yè)對(duì)日本經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)。患者亦擔(dān)心改革導(dǎo)致舊疾重返。

此時(shí)，中國(guó)在大刀闊斧加快新藥引進(jìn)時(shí)，應(yīng)如何未雨綢繆確保這項(xiàng)惠民政策能落實(shí)、可持續(xù)？日本的本輪藥價(jià)改革始于2010年左右，當(dāng)時(shí)的市場(chǎng)環(huán)境與我們目前面臨的狀況有諸多相似之處，改革歷經(jīng)曲折反復(fù)，個(gè)中經(jīng)驗(yàn)值得我們認(rèn)真分析借鑒。

日本是緊隨美國(guó)其后的全球第二大藥品消費(fèi)國(guó)，同時(shí)也是藥品生產(chǎn)大國(guó)，本土不乏像武田制藥、安斯泰來(lái)、第一三共等大型制藥企業(yè)。2015年國(guó)民醫(yī)療費(fèi)達(dá)到42兆日元，其中處方藥物支出近8兆日元（約合5000億元人民幣）。醫(yī)療費(fèi)GDP占比約為8%左右。

在藥品定價(jià)過(guò)程中，日本有一套完整的管理辦法，對(duì)創(chuàng)新藥、長(zhǎng)期收載藥品（醫(yī)保目錄內(nèi)收錄的有仿制藥的專利期外原研藥）、仿制藥實(shí)行不同的定價(jià)政策。創(chuàng)新藥定價(jià)主要通過(guò)類似藥品效果比較法、成本定價(jià)法和不同規(guī)格藥品比較法來(lái)確定價(jià)格。

為保護(hù)制藥企業(yè)的創(chuàng)新性，政府在創(chuàng)新藥、長(zhǎng)期收載藥品和仿制藥之間設(shè)置較大差價(jià)。新藥定價(jià)方法之一是選擇同一效能、藥理作用、化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的藥品作為對(duì)照藥，以對(duì)照藥通常一日最大用量的價(jià)格為基礎(chǔ)，結(jié)合新藥的創(chuàng)新性、有用性和市場(chǎng)性等因素來(lái)最終確定。沒(méi)有如前所述的參照藥品，則根據(jù)成本計(jì)算新藥價(jià)格。根據(jù)這種方法計(jì)算的藥品價(jià)格，還會(huì)參照在歐美上市的同類藥品價(jià)格進(jìn)行一定調(diào)整，確保制藥企業(yè)不會(huì)漫天要價(jià)。

仿制藥根據(jù)進(jìn)入醫(yī)保目錄的時(shí)間順序定價(jià)，原則上首仿藥按原研藥價(jià)的70%制定。仿制藥數(shù)量越多，新進(jìn)入醫(yī)保目錄的同類仿制藥品價(jià)格就越低。

日本的藥價(jià)制度與兩項(xiàng)醫(yī)療制度安排密切相關(guān)：醫(yī)療保險(xiǎn)和高額療養(yǎng)費(fèi)制度。

日本的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度于1961年正式確立。國(guó)民健康保險(xiǎn)體系、健康保險(xiǎn)體系覆蓋全體國(guó)民，前者基于社區(qū)，后者基于雇主?；I資來(lái)源主要是國(guó)家及地方稅收、企業(yè)雇主及個(gè)人繳納保費(fèi)。支付模式是，患者就醫(yī)時(shí)自費(fèi)約30%，其余70%由醫(yī)療保險(xiǎn)支付；政府通過(guò)制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保價(jià)格目錄控制醫(yī)療費(fèi)用；由社會(huì)保險(xiǎn)診療報(bào)酬支付基金統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

在這項(xiàng)制度下，所有的醫(yī)院，無(wú)論是公立還是私立，所有的醫(yī)療服務(wù)、器械、藥品均由政府統(tǒng)一定價(jià)。

為減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，日本政府還規(guī)定，如果患者一個(gè)月內(nèi)醫(yī)療支出超過(guò)一定限額，超出的部分將由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，根據(jù)年齡、家庭收入等條件，家庭月支付限額從數(shù)萬(wàn)日元至數(shù)十萬(wàn)日元不等。由于該項(xiàng)制度安排，像Opdivo等高價(jià)藥物一旦由于適應(yīng)癥擴(kuò)大，導(dǎo)致適應(yīng)人群擴(kuò)大，將立刻給醫(yī)保基金帶來(lái)巨大的支付壓力。

為應(yīng)對(duì)市場(chǎng)變化，厚生勞動(dòng)省每?jī)赡陮?duì)醫(yī)保價(jià)格目錄進(jìn)行一次修訂。診療報(bào)酬調(diào)整由設(shè)在厚生勞動(dòng)省下的中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議會(huì)（下稱“中醫(yī)協(xié)”）實(shí)際執(zhí)行。

首先，內(nèi)閣府根據(jù)國(guó)內(nèi)的政治及經(jīng)濟(jì)狀況確定醫(yī)保目錄的整體修訂率，然后，在整體修訂率的框架內(nèi)逐條修訂醫(yī)療服務(wù)、器械及藥品等的價(jià)格，條目修訂后費(fèi)率變化的總和相當(dāng)于整體修訂率。各條目?jī)r(jià)格修訂后對(duì)整體修訂率的影響是經(jīng)過(guò)數(shù)量加權(quán)的，厚生勞動(dòng)省有一整套完備的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)及藥品等的使用量數(shù)據(jù)。

其中，逐條修訂的具體工作由中醫(yī)協(xié)負(fù)責(zé)辦理。其主要由利益相關(guān)者代表組成，通過(guò)談判，逐條修訂。然而，由于確定價(jià)格的過(guò)程極其復(fù)雜，談判實(shí)質(zhì)上主要在厚生勞動(dòng)省官員和醫(yī)藥服務(wù)提供方代表之間展開(kāi)。

中醫(yī)協(xié)下設(shè)診療報(bào)酬基本問(wèn)題小委員會(huì)、藥價(jià)專門(mén)部會(huì)以及新設(shè)的費(fèi)用對(duì)效果評(píng)價(jià)專門(mén)部會(huì)等六個(gè)專業(yè)委員會(huì)。以藥價(jià)專門(mén)部會(huì)為例，其人員構(gòu)成有來(lái)自支付方的代表如健康保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)、國(guó)民保險(xiǎn)等保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也有醫(yī)療服務(wù)提供方代表，如醫(yī)師、藥劑師代表，還有來(lái)自公益和行業(yè)的代表。

日本曾面臨嚴(yán)重的新藥滯后上市問(wèn)題。

2010年以前，由于兩年一度的藥價(jià)修訂機(jī)制，專利藥品同樣面臨降價(jià)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)，因此海外制藥企業(yè)在日推新藥上市動(dòng)力不足，這導(dǎo)致使用未被認(rèn)可藥物案例層出不窮，以及超適應(yīng)癥用藥明顯增加，造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增高，未竟醫(yī)療需求得不到及時(shí)滿足，藥品調(diào)查數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確等，從而誤導(dǎo)政策制定等一系列問(wèn)題。

為改善這一狀況，日本制藥團(tuán)體聯(lián)合會(huì)，牽頭制定了藥價(jià)制度改革提案，提出“一降一升”的方針：通過(guò)進(jìn)一步降低長(zhǎng)期收載藥品價(jià)格，換取維持創(chuàng)新藥物在專利期內(nèi)價(jià)格不變的政策。

此舉旨在解決三問(wèn)題：一是消解未認(rèn)可藥物的不當(dāng)使用，超適應(yīng)癥用藥的問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)療必要性高、需求量大的未認(rèn)可藥物及超適應(yīng)癥使用藥物，厚生勞動(dòng)省認(rèn)真研究，加速外國(guó)新藥上市審批流程；二是消解藥物上市滯后期。構(gòu)筑恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)新激勵(lì)機(jī)制，保護(hù)專利藥品在專利期內(nèi)獲得合理收益，同時(shí)鼓勵(lì)從藥物開(kāi)發(fā)早期著手，推進(jìn)國(guó)際多中心協(xié)同研究；三是加速滿足未竟醫(yī)療需求。研發(fā)再投資增速，加快新藥上市。

方案一出，引起巨大爭(zhēng)議，尤其是保護(hù)專利藥品價(jià)格的條款受到強(qiáng)烈質(zhì)疑。幾經(jīng)周折才于2010年初被批準(zhǔn)試行。試行期間，未認(rèn)可藥品使用、超適應(yīng)癥用藥、藥品上市延期等問(wèn)題得到明顯改善。

然而，新藥的快速上市也在不斷考驗(yàn)著厚生勞動(dòng)省官員的神經(jīng)。2015年抗丙肝病毒藥物Harvoni及Sovaldi在日上市，據(jù)估計(jì)費(fèi)用當(dāng)年即占到總醫(yī)療費(fèi)的0.7%左右，導(dǎo)致國(guó)民醫(yī)療費(fèi)突破歷年穩(wěn)定增長(zhǎng)率2%左右，猛增至3.8%。

2014年抗黑色素瘤藥物Opdivo在日上市，年治療費(fèi)用達(dá)7000萬(wàn)日元（約400萬(wàn)元人民幣），隨著2016年底其適應(yīng)癥范圍擴(kuò)大到非小細(xì)胞肺癌及腎細(xì)胞癌，醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力劇增，日本政府不得不啟動(dòng)臨時(shí)價(jià)格改定談判，裁定Opdivo降價(jià)50%，2018年價(jià)格下調(diào)至2500萬(wàn)日元/年。

近八年摸索后，2017年底，深化藥品改革方案終稿錘音落地。與制藥界“一降一升”的最初設(shè)想大相徑庭，各方博弈后定為“長(zhǎng)創(chuàng)雙降”。

業(yè)界和厚生勞動(dòng)省產(chǎn)生巨大分歧。最終方案擯棄了之前的創(chuàng)新藥遴選方法，改為得點(diǎn)制，即以藥品指標(biāo)、企業(yè)指標(biāo)計(jì)分，根據(jù)得分劃成三個(gè)加算層級(jí)。相比舊方案，新方案遴選的價(jià)格維持藥品目大幅減少。2016年藥價(jià)改訂時(shí)，進(jìn)入新藥創(chuàng)出加算遴選范圍的共823品目，其中可維持藥價(jià)不變的656品目，占總體的79.7%。如按照最新規(guī)則，能得到滿點(diǎn)、維持藥價(jià)不變的僅有約5%的企業(yè)。

新方案還進(jìn)一步打壓長(zhǎng)期收載藥品價(jià)格。規(guī)定仿制藥替換率80%以上的長(zhǎng)期收載藥品，在仿制藥上市16年后必須與仿制藥價(jià)降到同一價(jià)格水準(zhǔn)。替換率未達(dá)80%的長(zhǎng)期收載藥品，在仿制藥上市20年后必須降到仿制藥價(jià)1.5倍的水準(zhǔn)。鼓勵(lì)原研藥企業(yè)啟動(dòng)對(duì)與仿制藥同價(jià)的長(zhǎng)期收載藥品的退市工作。

“長(zhǎng)創(chuàng)雙降”方案，重創(chuàng)了前期大量投入創(chuàng)新的海外制藥企業(yè)，對(duì)日本整個(gè)制藥界亦產(chǎn)生重大影響。于是便有了文初業(yè)界的振臂疾呼。以日本以往的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，業(yè)界的呼聲并不是空穴來(lái)風(fēng)，政策變動(dòng)使整個(gè)制藥界都在擔(dān)心政府會(huì)走回改革前的老路。

日本此次改革除去降價(jià)的核心議題外，其藥價(jià)管理體系及其他若干政策，值得我們學(xué)習(xí)。

首先，完備的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集體系支持的數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的決策程序。日本政府有完備的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查體系，與藥品消費(fèi)相關(guān)的有國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)（NDB）、社會(huì)醫(yī)療行為統(tǒng)計(jì)、長(zhǎng)期照顧險(xiǎn)給付費(fèi)實(shí)態(tài)調(diào)查、患者調(diào)查等。此外商業(yè)數(shù)據(jù)服務(wù)公司業(yè)務(wù)也非常發(fā)達(dá)，包括像JMDC、MDV等公司能夠提供詳細(xì)診療數(shù)據(jù)。根據(jù)這些調(diào)查，政府可迅速對(duì)藥品市場(chǎng)變化做出反應(yīng)。隨著數(shù)據(jù)采集匯總速度提升，新藥價(jià)改革方案中提出對(duì)于市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)350億日元的藥品每年執(zhí)行四次藥價(jià)調(diào)整。而在兩年藥價(jià)調(diào)整的間隔年亦會(huì)針對(duì)所有醫(yī)保目錄藥品進(jìn)行抽查，進(jìn)而調(diào)整藥價(jià)。

此外，本次改革另一創(chuàng)新之處是成本效果評(píng)價(jià)體系。作為藥品定價(jià)的基本方法之一，該評(píng)價(jià)方法于1999年首次被引入英國(guó)，隨后也被法、德、澳等多國(guó)采用。新改革方案在中醫(yī)協(xié)下新設(shè)成本效果評(píng)價(jià)專門(mén)部會(huì)，于2016年4月開(kāi)始對(duì)7種藥品及6種醫(yī)療器械試評(píng)價(jià)，并將于2019年度對(duì)達(dá)到相當(dāng)規(guī)模的醫(yī)藥品正式實(shí)施評(píng)價(jià)，并基于評(píng)價(jià)調(diào)整價(jià)格。

就中國(guó)現(xiàn)狀而言，加速引進(jìn)新藥、加速新藥醫(yī)保覆蓋已為主流意見(jiàn)。未經(jīng)詳細(xì)評(píng)估，盲目引進(jìn)、盲目覆蓋恐怕會(huì)對(duì)目前初具規(guī)模的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)性造成沖擊。政府在滿足未竟醫(yī)療需求的同時(shí)，還需加大對(duì)藥品定價(jià)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)投入，是目前國(guó)內(nèi)凸顯出來(lái)的一大重要問(wèn)題，將對(duì)未來(lái)藥品定價(jià)的科學(xué)決策產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

（作者張興為日本國(guó)立政策研究大學(xué)院大學(xué)博士、陸英哲為一橋大學(xué)MBA，編輯：王?。?/p>