劉學(xué)靈，范春莉，曾文衛(wèi)，黃 云（重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科408000）

急性腦梗死是臨床最常見(jiàn)的急性腦血管疾病，腦梗死急性期指發(fā)病后2周內(nèi)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，20.00%以上的急性腦血管疾病患者都在急性期（大多數(shù)在起病7 d內(nèi)）合并感染，其肺部感染是急性腦梗死最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2-3]。腦梗死患者1～3周死亡原因中肺部感染占比最大（43.0%），其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳喘、痰多、呼吸困難等，并因此可使腦梗死患者病情加重，住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至危及患者生命。臨床上對(duì)腦梗死患者進(jìn)行積極有效的治療還需要有科學(xué)合理的護(hù)理方式對(duì)其配合才能獲得較好的臨床療效，減少并發(fā)癥[4]。本研究探討掌握急性腦梗死并發(fā)肺部感染的高危因素，分析、評(píng)估、早期制定、實(shí)施系統(tǒng)化、針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，可減少急性腦梗死肺部感染并發(fā)癥、降低急性腦梗死并發(fā)肺部感染的死亡率、為急性腦梗死患者治療和康復(fù)提供充分的時(shí)間保證，從而提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2016年9月至2017年11月收治的120例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，患者符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或核磁共振（MRI）檢查確診為急性腦梗死，所有患者均為首次發(fā)病未進(jìn)行溶栓治療，無(wú)合并腦出血和占位性病變。排除發(fā)病前已肺部感染者。其中男65例，女55例，平均年齡（75.1±7.2）歲。根據(jù)住院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各60例，其中對(duì)照組男33例，女27例，平均年齡（75.0±8.0）歲；干預(yù)組男32例，女 28例，平均年齡（76.6±5.8）歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，患者住院48 h出現(xiàn)下述5項(xiàng)中任意3項(xiàng)以上者診斷為肺部感染：（1）咳嗽、膿痰、呼吸深快等呼吸系統(tǒng)癥狀；（2）雙肺聞及干濕性啰音，呼吸音減弱或有不同程度的肺實(shí)變體征；（3）體溫大于38.5℃，伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于 1.0×109L-1；（4）痰培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)；（5）胸部X線片呈炎性改變。

1.2 方法 2組患者在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)，抗凝、改善微循環(huán)等治療的同時(shí)，對(duì)照組給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施早期系統(tǒng)化護(hù)理，具體內(nèi)容：（1）成立預(yù)防急性腦梗死肺部感染并發(fā)癥護(hù)理質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)肺部感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理。馬傳花等[6]經(jīng)多中心logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡大于60歲、侵入性操作、氣管插管、臥床休息、肌力2級(jí)以下、意識(shí)障礙、留置鼻飼管、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、延髓性麻痹為腦梗死并發(fā)肺部感染的高危因素。護(hù)理質(zhì)控小組早期（入院24 h內(nèi)）對(duì)患者存在的高危因素進(jìn)行評(píng)估，與主管醫(yī)生共同制定防肺部感染并發(fā)癥的系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方案，結(jié)合臨床肺部感染的表現(xiàn)特點(diǎn)，在患者發(fā)病2周內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。（2）對(duì)護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格落實(shí)干預(yù)措施教育、規(guī)范操作及康復(fù)方法的培訓(xùn)。（3）從呼吸道、飲食、體位、肺康復(fù)、用藥、環(huán)境及操作規(guī)范等環(huán)節(jié)提供系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1 呼吸道管理 評(píng)估是否存在意識(shí)障礙、吞咽困難和侵入性操作是關(guān)鍵。（1）意識(shí)清醒，表現(xiàn)為輕度咳嗽咳痰者，指導(dǎo)深呼吸咳嗽法：每次10 min。自主咳嗽痰多應(yīng)鼓勵(lì)盡量咳出，積極翻身、叩背排痰；80歲以上或痰黏稠者給予震動(dòng)排痰機(jī)排痰提高治療效果[7]，排痰時(shí)間選取在飯前1～2 h或飯后2 h進(jìn)行，時(shí)間20 min，每天2～3次，連續(xù)治療1周。（2）意識(shí)障礙不能配合者：針對(duì)有痰無(wú)力咳嗽者或臨床無(wú)咳嗽表現(xiàn)，可刺激氣管咳嗽法幫助患者咳嗽咳痰。如果患者咳嗽減輕則在吸氣末端用手指按壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處以刺激咳嗽將深部痰液排出，每天2次，每次5～8 min；存在喉中痰鳴或肺部啰音者叩背及震動(dòng)排痰后均給予吸痰，目前提倡按需吸痰：患者咳嗽或呼吸窘迫時(shí)，氧飽和度突然下降或聞及喉中痰鳴。張靜[8]研究吸痰前先用鹽酸氨溴索靜脈注射液聯(lián)合α-糜蛋白與地塞米松霧化吸入利于痰液排除。如有吞咽障礙鼻飼者注意鼻飼前進(jìn)行徹底吸痰，鼻飼后短時(shí)間內(nèi)不搬動(dòng)患者，1 h盡量避免吸痰，以免引起反射性嘔吐造成誤吸加重肺部感染[9]。

1.2.2 飲食護(hù)理管理 保證飲食護(hù)理管理的關(guān)鍵是對(duì)吞咽功能評(píng)定、吞咽功能治療。（1）對(duì)于存在吞咽功能障礙的老年患者應(yīng)采取積極的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，能聽(tīng)從張口提舌的提示進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（發(fā)病48 h后）；病情嚴(yán)重者于病情穩(wěn)定后開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練（7～20 d后）。飯前30 min開(kāi)始訓(xùn)練?？勺骺谇恢車∪獾倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：唇舌運(yùn)動(dòng)及屏氣吞咽訓(xùn)練，或作吸吮和喉頭上舉訓(xùn)練。（2）對(duì)神志不清或吞咽困難延髓性麻痹者應(yīng)盡早給予鼻飼，病情許可鼻飼時(shí)取半臥位抬高床頭30°～40°，鼻飼時(shí)頭偏向健側(cè)，鼻飼速度宜慢，以200mL不少于20min為宜，4～6 h 1次，鼻飼后保留該體位30～60 min并將頭偏向一側(cè)，避免反流的食物和液體物吸入氣管[10]。（3）不論經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼患者營(yíng)養(yǎng)給予方式從關(guān)注食物的性狀，每餐進(jìn)食的食物種類指導(dǎo)、對(duì)家屬的宣教，降低進(jìn)食速率、量等進(jìn)行干預(yù)；同時(shí)提高口腔護(hù)理質(zhì)量，增加口腔護(hù)理次數(shù)，對(duì)老年牙齒間隙處、面癱者宜健側(cè)靠近舌根處、癱瘓側(cè)頰部必須徹底、重點(diǎn)清潔。

1.2.3 體位護(hù)理管理 體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練是腦卒中早期康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目之一，是盡量縮短老年臥床時(shí)間、減少肺部并發(fā)癥發(fā)生的有效的運(yùn)動(dòng)治療。腦卒中輕、中度患者在發(fā)病24 h后可進(jìn)行床邊康復(fù)。開(kāi)始階段每天至少15 min康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)的方式增加床的高度，由原來(lái)的高臥到坐起，再到活動(dòng)，治療度過(guò)危險(xiǎn)期病情許可進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練；在監(jiān)護(hù)條件下配合患者站立平衡能力訓(xùn)練；其次早期開(kāi)展床上關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、良肢位的保持，協(xié)助患者肢體功能康復(fù)訓(xùn)練包括肢體被動(dòng)按摩，大小關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)，順序由近及遠(yuǎn)關(guān)節(jié)、由大到小關(guān)節(jié)，幅度和時(shí)間以患者耐受為準(zhǔn)[11]。

1.2.4 肺康復(fù)管理 判斷腦卒中后各種高危因素是否影響心肺功能，關(guān)鍵是對(duì)氧分壓、氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而選擇性地開(kāi)展早期肺康復(fù)訓(xùn)練：選擇局部呼吸訓(xùn)練是重點(diǎn)作用于某一側(cè)或某一肺葉的呼吸練習(xí)，是較有效的穩(wěn)定期肺康復(fù)治療[12]，能提高心肺功能。具體有2種方法：（1）需治療師幫助。讓患者呼氣，感到肋骨向下向內(nèi)移動(dòng)，此時(shí)治療師置于鍛煉側(cè)肋骨上手掌向下施壓。恰好在吸氣前快速地向下向內(nèi)牽張胸廓，從而誘發(fā)肋間外肌收縮。同時(shí)讓患者吸氣時(shí)抵抗治療室手掌的阻力以擴(kuò)張肋骨。（2）擴(kuò)張練習(xí)：可借用髖部等從肩胛下方纏繞到胸前交叉，雙手交叉握住寬布條。當(dāng)進(jìn)行右下部胸式呼吸訓(xùn)練時(shí)，右手抓緊，左手按照用手局部壓迫時(shí)的要領(lǐng)，呼氣時(shí)拉緊，吸氣時(shí)放松，對(duì)側(cè)同法。

1.2.5 用藥管理 （1）治療用藥前做好送培痰標(biāo)本的正確采取，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物，避免常規(guī)預(yù)防性抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。（2）觀察咳痰及痰液性質(zhì)和量，及時(shí)和醫(yī)生溝通做好霧化吸入及排痰治療，脫水劑治療（甘露醇或甘油果糖）嚴(yán)格用量、時(shí)間，預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂，定期觀察有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂并及時(shí)調(diào)整。預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致腦功能惡化，痰液黏稠，不易排出。（3）調(diào)控血壓、控制血糖治療，防止肺部感染發(fā)生率增加。

1.2.6 操作規(guī)范管理 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格手衛(wèi)生意識(shí)，各種人工操作嚴(yán)格操作規(guī)程，遵守?zé)o菌操作原則，做好各種管道定期更換和器具（吸痰器、霧化器、吸痰管、胃管）一人一用一消毒，避免交叉感染。

1.2.7 觀察指標(biāo) 比較2組患者肺部感染率、病死率及肺部感染死亡率。其中病死率是指患有急性腦梗死患者死亡所占的比例，感染死亡率是指患有急性腦梗死并發(fā)肺部感染后的患者死亡所占的比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)組肺部感染率、病死率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組的感染死亡率為0.0%，對(duì)照組為22.0%，但2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 2組患者肺部感染、病死及肺部感染死亡情況比較[n（%）]

3 討 論

系統(tǒng)化護(hù)理早期干預(yù)首先由高危護(hù)理評(píng)估小組對(duì)急性腦梗死患者入院細(xì)心觀察、準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估個(gè)體存在的并發(fā)肺部感染的高危因素，采取積極防控措施。急性腦梗死發(fā)病很快，病情緊急，好發(fā)年齡40～85歲，常存在意識(shí)障礙和吞咽困難功能障礙，均由神經(jīng)損害引起。當(dāng)患者意識(shí)障礙時(shí)容易導(dǎo)致嘔吐物進(jìn)入氣管，發(fā)生誤吸[13]；加之腦卒中后對(duì)咽反射、咳嗽反射具有明顯的抑制作用，食物及呼吸系統(tǒng)分泌物反流易入氣管，導(dǎo)致吸入性肺炎[14]等因素易出現(xiàn)呼吸道感染，增加患者肺部感染的可能性。許晶芳等[15]證實(shí)，急性腦梗死患者呼吸道感染占56.47%，預(yù)防干預(yù)必須加強(qiáng)呼吸道管理，保持患者呼吸道通暢。其次，護(hù)理上通過(guò)指導(dǎo)有效的咳嗽和排痰、營(yíng)養(yǎng)給予方式干預(yù)，及時(shí)清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。本研究中發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者無(wú)論有無(wú)意識(shí)障礙，臨床存在無(wú)咳嗽表現(xiàn)、未聞及喉中痰鳴現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員忽視評(píng)估肺部濕啰音或干啰音情況、不能正確及時(shí)判斷呼吸道分泌物排出能力及痰液干涸、淤積現(xiàn)象，延誤采取早期干預(yù)措施，干預(yù)組通過(guò)早期評(píng)估能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取震動(dòng)排痰、氣管插管后先霧化再定時(shí)吸痰等，有效地清理了呼吸道。特別是對(duì)于重癥腦梗死患者，腦功能受損嚴(yán)重，排痰能力下降導(dǎo)致痰堵、窒息、腦細(xì)胞缺氧，會(huì)加重患者病情[16]。本研究中干預(yù)組并發(fā)肺部感染3例，其主要原因分析存在入院或病情加重診斷為重癥腦梗死患者，肺部感染是該癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，不易控制。其次是護(hù)士營(yíng)養(yǎng)給予方式的干預(yù)，對(duì)患者和家屬喂養(yǎng)方式的指導(dǎo)宣教不夠。但通過(guò)系統(tǒng)化護(hù)理，干預(yù)組因并發(fā)肺部感染導(dǎo)致的死亡率明顯降低，優(yōu)于對(duì)照組，因研究樣本數(shù)量有限，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如何減少重癥腦梗死患者的肺部并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量是今后研究的方向。

本研究制定通過(guò)喬秀頎等[17]早期康復(fù)護(hù)理模式的介入可以促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能改善的研究，結(jié)合中國(guó)腦梗死急性期康復(fù)專家共識(shí)組[18]推薦的康復(fù)干預(yù)內(nèi)容：對(duì)意識(shí)障礙和吞咽困難患者進(jìn)行功能評(píng)定及吞咽功能和體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練早期護(hù)理干預(yù)，不僅避免吸入性肺炎，同時(shí)還保證了營(yíng)養(yǎng)供給，防止了便秘，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。同時(shí)在病情相對(duì)穩(wěn)定后，采用宋海霞等[19]研究的局部呼吸訓(xùn)練對(duì)腦卒中后臥床患者改善通氣-灌注關(guān)系，人為干預(yù)針對(duì)性地選擇呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)方式預(yù)防肺部感染有效性研究，進(jìn)行早期局部呼吸運(yùn)動(dòng)的肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，可以科學(xué)防治肺部感染的發(fā)生。腦梗死急性期患者進(jìn)行早期科學(xué)的康復(fù)干預(yù)不僅有助于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，還能有效預(yù)防腦梗死常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究證實(shí)，干預(yù)組系統(tǒng)化護(hù)理中介入了以上康復(fù)護(hù)理手段，其肺部感染率（5.0%）明顯低于宋海霞等[19]研究（單從局部呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)方法統(tǒng)計(jì)）的肺部感染發(fā)生率（8.0%），值得臨床推廣。

總之，本研究在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染控制規(guī)范化管理：抗菌藥物合理應(yīng)用、無(wú)菌操作原則及手衛(wèi)生規(guī)范、病區(qū)環(huán)境等前提下，通過(guò)以上系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)措施，能有效地控制急性腦梗死患者肺部感染并發(fā)癥，降低急性腦梗死患者病死率，為系統(tǒng)化護(hù)理的臨床運(yùn)用奠定了基礎(chǔ)。