曹 華，張娜娜，萬毅新（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

肺周圍型病變病灶范圍較小，距離主支氣管較遠(yuǎn)，直接經(jīng)支氣管鏡檢查往往難以發(fā)現(xiàn)病灶，CT引導(dǎo)下經(jīng)胸針吸活檢術(shù)發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)率高，約為23%～44%，開胸或胸腔鏡肺活檢創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，而超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)可對(duì)支氣管鏡難以到達(dá)或難以診斷的肺部胸膜相鄰處病變進(jìn)行取材，且操作全過程均實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀測，取材成功率高，已成為臨床確診周圍型肺部病變的主要方法之一[1-2]。本研究通過觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)與支氣管鏡檢查在診斷肺周圍型病變中的應(yīng)用對(duì)比，進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在肺周圍型病變中的應(yīng)用價(jià)值，從而為臨床選擇合適的檢查方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2017年10月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科胸部CT主要表現(xiàn)為肺周圍型病變的患者212例，均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)及支氣管鏡檢查。其中男135例，女77例；年齡40～82 歲，平均（60.3±9.2）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

1.2.1.1 支氣管鏡檢查及活檢 采用BF-H260電子支氣管鏡（OLYMPUS EVISLUCER-ACV-260電子內(nèi)鏡系統(tǒng)）檢查及配套儀器鉗夾對(duì)患者進(jìn)行活檢、刷片。術(shù)前經(jīng)鼻咽部噴灑2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，氣管鏡進(jìn)入聲門后再噴灑2%利多卡因麻醉各肺葉支氣管；術(shù)中操作同常規(guī)支氣管鏡操作程序，對(duì)鏡下病變部位進(jìn)行活檢，鉗取3～5塊組織，鉗夾后部分病例用毛刷進(jìn)行刷片檢查。對(duì)于鏡下未見明顯異?；颊?，根據(jù)胸部CT表現(xiàn)進(jìn)行盲式鉗夾活檢和刷片檢查，將取得的標(biāo)本全部進(jìn)行組織病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查。

1.2.1.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù) ALOKA∝10超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz，配套專用18G穿刺架。美國巴德Magnum活檢槍（內(nèi)槽切割式活檢針，射程15～22 mm）。常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉，消毒超聲探頭，根據(jù)之前選擇好的穿刺路徑，超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，引導(dǎo)進(jìn)針方向及深度，囑患者屏氣不動(dòng)，迅速將18G或20G（當(dāng)病變較小或位置較深時(shí)使用）穿刺針刺入腫塊指定部位，打開自動(dòng)活檢槍保險(xiǎn)栓，彈出活檢針穿刺取材，拔出穿刺針；將標(biāo)本置于消毒濾紙片上，放入95%乙醇溶液中固定并送病理室行組織學(xué)檢查；另將穿刺針頭置于液基中洗涮后送病理室行細(xì)胞學(xué)檢查。若標(biāo)本不滿意，可重復(fù)穿刺取材。穿刺后囑患者平臥休息，注意呼吸、血壓等生命體征，觀察患者有無氣胸。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有標(biāo)本送本院病理科，經(jīng)病理切片找到惡性腫瘤細(xì)胞，將其分為鱗癌、腺癌、小細(xì)胞肺癌及其他（胸腺瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、轉(zhuǎn)移癌等）。

1.2.3 病灶直徑大小及病灶距胸壁的距離 根據(jù)患者胸部CT及所帶標(biāo)尺分為：病灶直徑大于1～＜3 cm組、3～5 cm組、＞5 cm組；根據(jù)病灶距胸壁距離分為小于或等于2 cm組和大于2 cm組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 212例患者行相關(guān)檢查及男女患者肺癌檢出情況 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷周圍型肺癌的陽性率為68.40%（145/212），而支氣管鏡檢查診斷周圍型肺癌的陽性率僅為3.77%（8/212），二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.355，P＜0.01）。男女所患肺癌的病理類型有所不同，男性以鱗癌為主，占28.15%（38/135），比例顯著高于女性[7.79%（6/77）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.353，P＜0.01）；女性以腺癌為主，占 64.94%（50/77），比例明顯高于男性[22.96%（31/135）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.353，P＜0.01）。見表 1。

表1 212例患者行相關(guān)檢查及男女患者肺癌檢出情況[n（%）]

2.2 病變部位及其診斷肺癌檢出情況 從組織類型分析，腺癌患病率最高，占38.21%（81/212），其次是鱗癌和小細(xì)胞肺癌，分別為 20.75%（44/212）、13.21%（28/212）。見表 2。

表2 病變部位及其診斷肺癌檢出情況

2.3 病變大小及病灶距胸壁位置 病灶直徑大于1～＜3 cm與3～5 cm的2組病變和癌癥檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.905，P＞0.05），病灶直徑 3～5 cm 與大于5 cm者的2組病變和癌癥檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.667，P＞0.05），病灶距胸壁距離小于或等于2 cm與大于2 cm的2組病變和癌癥檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.348，P＞0.05）。見表 3。

表3 病變大小及病灶距胸壁位置[n（%），n=212]

3 討 論

肺癌是世界上癌癥死亡的主要原因之一，且在我國肺癌已經(jīng)超過了其他主要的癌癥，成為男性和女性癌癥死亡的主要原因，肺癌死亡率的升高與肺癌診斷時(shí)已是晚期密切相關(guān)[3-4]。所以，早期診斷肺癌有著重要的意義。

周圍型肺癌是發(fā)生于三級(jí)支氣管以下至呼吸性細(xì)支氣管以上的肺癌，因此，肺部周邊小氣道內(nèi)的病變往往由于相通支氣管內(nèi)徑狹窄而造成支氣管鏡難以探及[5-6]。而超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)作為診斷周圍型肺癌的重要檢查手段，具有操作簡單，取材成功率高，并發(fā)癥少、費(fèi)用低、無輻射，短期內(nèi)可二次活檢等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用[7-8]。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷周圍型肺癌的陽性率為68.40%（145/212），與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[9]，而支氣管鏡檢查診斷周圍型肺癌的陽性率僅為3.77%（8/212），二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.355，P＜0.01），這可能與支氣管鏡檢查的靈敏度有限，無法對(duì)內(nèi)鏡下不可見的外周惡性病變進(jìn)行診斷指導(dǎo)有關(guān)[10]，所以，超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)在診斷周圍型肺癌上更具有優(yōu)勢。

在周圍型肺癌中，從病變部位分析，周圍型肺癌的分布右肺多于左肺，其中下葉多于上葉。從組織類型分析，腺癌患病率最高，占38.21%（81/212），其次是鱗癌和小細(xì)胞肺癌，分別為 20.75%（44/212）、13.21%（28/212），其與文獻(xiàn)報(bào)道的在過去的幾十年中，腺癌的發(fā)病率大大增加，腺癌已經(jīng)取代鱗癌成為最常見的非小細(xì)胞肺癌類型，肺癌中腺癌本身占所有肺癌病例的38.50%基本一致[11]。

通過男女比較發(fā)現(xiàn)，男性患者肺癌比例高于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]，考慮與男性患者吸煙有關(guān)，吸煙是肺癌發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素，所有肺癌患者中超過85%有吸煙史[13]。男女所患肺癌的病理類型有所不同，男性以鱗癌為主，占28.15%（38/135），比例顯著高于女性[7.79%（6/77）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.353，P＜0.01）；女性以腺癌為主，占 64.94%（50/77），比例明顯高于男性[22.96%（31/135）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.353，P＜0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道男性以鱗癌多見，女性以腺癌多見一致[13-14]。

此外通過分析發(fā)現(xiàn)，病灶直徑大于1～＜3 cm與3～5 cm的2組病變和癌癥檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.905，P＞0.05）；病灶直徑 3～5 cm 與大于 5 cm 者的2組病變和癌癥檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.667，P＞0.05），病灶距胸壁距離小于或等于2 cm與大于2 cm的2組病變和癌癥檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.348，P＞0.05）。所以，考慮病灶直徑大小和病灶距胸壁的距離對(duì)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷周圍型肺癌的陽性率無明顯影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)較支氣管鏡檢查在肺周圍型病變的診斷中具有更好的應(yīng)用價(jià)值，可以提高周圍型肺癌的早期診斷率，而支氣管鏡因具有操作簡單、患者耐受性良好等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床。且發(fā)現(xiàn)周圍型肺癌以右肺下葉、腺癌為主，男性以鱗癌為主，女性以腺癌居多，而病灶直徑的大小及病灶距胸壁的距離對(duì)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷周圍型肺癌的陽性率無明顯影響。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，需根據(jù)患者不同情況、病灶不同表現(xiàn)選擇合適的檢查方法，減少患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高肺癌早期診斷率。本文所納入的研究樣本有限，相應(yīng)結(jié)論存在一定的誤差，仍需大量的臨床病例數(shù)以豐富本研究。