張 怡，韓巖巖（遵義醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州遵義563000）

結(jié)核病是一種常見(jiàn)的傳染性疾病，主要是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，其特征為慢性肉芽腫[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道稱(chēng)，目前，全球約有1/3人口感染結(jié)核菌，每年死于結(jié)核病達(dá)200萬(wàn)例，結(jié)核病已成為致死亡率最高的感染性疾病之一[2]。結(jié)核病可分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核2種，其中前者是結(jié)核病中最為常見(jiàn)的類(lèi)型，可隨血行播撒至全身各個(gè)組織臟器，而后者以骨關(guān)節(jié)結(jié)核為主，約占肺外結(jié)核發(fā)病率的35%[3]。脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核的主要類(lèi)型，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%，因其致殘率高，受到醫(yī)護(hù)工作者廣泛關(guān)注[4]。脊柱結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)人群為兒童和青年人，患者臨床表征不明顯，容易導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生。

脊柱結(jié)核患者由于肢體活動(dòng)減少，長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)大的藥物，機(jī)體免疫力低下，容易并發(fā)各種感染，其中肺部感染是最常見(jiàn)的感染類(lèi)型。脊柱結(jié)核合并肺部感染患者不但加重了患者的病情，延長(zhǎng)治療時(shí)間，影響患者預(yù)后，也對(duì)患者的心理健康造成一定的影響。而隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌的構(gòu)成和耐藥性也在不斷變化。本文對(duì)本院收治的626例脊柱結(jié)核患者發(fā)生肺部感染情況進(jìn)行分析，旨在探討住院脊柱結(jié)核患者肺部感染的病原菌構(gòu)成和耐藥性，從而更好地指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2017年12月本院收治的626例脊柱結(jié)核患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、磁共振成像（MRI）確診；符合《結(jié)核病學(xué)》關(guān)于脊柱結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除病原菌檢查前行抗菌藥物治療者。626例脊柱結(jié)核患者中男378例，女248例；年齡16～68歲，平均（35.2±17.9）歲；結(jié)核部位：胸椎 159例，腰椎376例，胸腰段62例，腰骶段29例；病程2～37個(gè)月，平均（11.3±5.5）個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 病原菌檢測(cè) 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)肺部感染性疾病的標(biāo)準(zhǔn)診斷。對(duì)于合并肺部感染患者，采集痰液、肺泡灌洗液等標(biāo)本，采用美國(guó)BD公司phoenix100型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)（包括儀器、配套試劑、軟件、菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)板）進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作，藥敏試驗(yàn)按照2010年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定。以銅綠假單胞菌ATCC9027、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923為質(zhì)控菌株。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）64例脊柱結(jié)核合并肺部感染患者病原菌構(gòu)成情況；（2）主要革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比及率表示。

2 結(jié) 果

626例脊柱結(jié)核患者中合并肺部感染者64例，感染率為10.22%。

2.1 64例脊柱結(jié)核合并肺部感染患者病原菌構(gòu)成 64例脊柱結(jié)核合并肺部感染患者共檢出85株病原菌，其中革蘭陰性菌 54株（63.53%），革蘭陽(yáng)性菌 18株（21.18%），真菌13株（15.29%）。肺炎克雷伯菌（22株，25.88%）和鮑氏不動(dòng)桿菌（14株，16.47%）是主要革蘭陰性菌。肺炎鏈球菌（9株，10.59%）是主要革蘭陽(yáng)性菌。見(jiàn)表1。

2.2 主要革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 肺炎克雷伯菌和鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和氨曲南的耐藥率分別為0.00%和0.00%、0.00%和7.14%、0.00%和7.14%。見(jiàn)表 2。

表2 主要革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 肺炎鏈球菌對(duì)利紅霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉林的耐藥率分別為11.11%、0.00%和11.11%。見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討 論

3.1 脊柱結(jié)核合并肺部感染患者病原菌構(gòu)成 脊柱結(jié)核作為肺外結(jié)核最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型，是一種慢性、繼發(fā)性病變，具有極高的致殘率，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生命健康。我國(guó)作為結(jié)核大國(guó)，4次對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)結(jié)核發(fā)病率有下降的趨勢(shì)，但是實(shí)際結(jié)核患病人數(shù)還在不斷上升，已成為威脅我國(guó)人們健康的第一傳染病[5-8]。然而，脊柱結(jié)核合并肺部感染患者進(jìn)一步影響患者預(yù)后，是導(dǎo)致結(jié)核患者死亡的重要原因之一[9-10]。因此，了解脊柱結(jié)核合并肺部感染患者的病原菌和耐藥性，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有十分重要的意義。

本院2008年1月至2017年12月收治的626例脊柱結(jié)核患者中，合并肺部感染者64例，肺部感染率為10.22%。脊柱結(jié)核患者多需要臥床，導(dǎo)致肢體活動(dòng)減少，且部分患者身體消瘦、體弱，常伴貧血、呼吸道分泌物增多且黏稠，導(dǎo)致痰液不易排出，肺底部長(zhǎng)期處于充血、瘀血、水腫，導(dǎo)致肺部容易引發(fā)感染，這可能是脊柱結(jié)核患者容易發(fā)生肺部感染的原因所在。而目前，有關(guān)脊柱結(jié)核發(fā)生肺部感染的研究還十分有限。

近年來(lái)，廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致病原菌構(gòu)成發(fā)生了明顯變化，耐藥性也顯著增加。本研究結(jié)果顯示，64例脊柱結(jié)核合并肺部感染患者共檢出85株病原菌，其中革蘭陰性菌54株（63.53%），革蘭陽(yáng)性菌18株（21.18%），真菌13株（15.29%）。以上結(jié)果表明，革蘭陰性菌是導(dǎo)致脊柱結(jié)核合并肺部感染的主要病原菌，與文獻(xiàn)[11-13]的研究結(jié)果一致，可能是由于近年來(lái)革蘭陽(yáng)性菌抗菌藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致其比例有所降低，革蘭陰性菌比例有所上升。此外，結(jié)核患者長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的生長(zhǎng)也有一定的抑制作用。本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌（22株，25.88%）和鮑氏不動(dòng)桿菌（14株，16.47%）是主要革蘭陰性菌；肺炎鏈球菌（9株，10.59%）是主要革蘭陽(yáng)性菌，與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道基本一致。

3.2 脊柱結(jié)核合并肺部感染患者病原菌耐藥性 本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌和鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和氨曲南的耐藥率分別為0.00%和0.00%、0.00%和7.14%、0.00%和7.14%；肺炎鏈球菌對(duì)利紅霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉林的耐藥率分別為11.11%、0.00%和11.11%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核合并肺部感染的病原菌對(duì)常用的青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)敏感性較差，這與第三代頭孢菌素用于抗結(jié)核治療有關(guān)，而對(duì)亞胺培南、美羅培南等上市較晚的新類(lèi)抗菌藥物敏感率較高，提示亞胺培南、美羅培南可作為脊柱結(jié)核合并肺部感染患者的首選治療藥物，與文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道一致。但也應(yīng)注意到該類(lèi)抗菌藥物價(jià)格較高，給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)慎重選擇。REN等[11]報(bào)道稱(chēng)，革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、慶大霉素、頭孢類(lèi)藥物、阿莫西林等抗菌藥物耐藥率較高，對(duì)美羅培南和亞胺培南高度敏感，與本文結(jié)果一致。

綜上所述，革蘭陰性菌是導(dǎo)致脊柱結(jié)核合并肺部感染的主要病原菌，且對(duì)臨床常用抗菌藥物青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)耐藥率較高，故應(yīng)及時(shí)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物進(jìn)行治療。