鄒浩東，曹 斌，劉小虎，李 娟（樂山市中醫(yī)醫(yī)院眼科，四川614000）

白內障為全球致盲第一的眼病，我國患病率達46.8%[1-2]。白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術是目前治療白內障最有效的方法。傳統(tǒng)單焦點人工晶體可為患者提供良好的視覺功能，改善遠視力[3]。然而，植入單焦點人工晶體患者最終需要佩戴眼鏡來補償近視力的缺失[4]，且單焦點人工晶體不能矯正患者散光對視覺質量的影響。功能性近視力的喪失會給患者生活質量帶來一系列影響[5]，且屈光散光的控制對術后視覺質量也有直接影響，通過微小切口白內障手術植入雙焦點人工晶體在光學性能方面顯示出良好效果[6]。雙焦點人工晶體的入射光線分為2種透鏡能量：一種用于遠視力，另一種用于近視力[7]。FERRER-BLASCO等[8]研究表明，高達22.0%的患者術前存在1.50 D以上的角膜散光，在角膜存在0.75 D以上的散光時就會影響視覺質量，故矯正散光對提高術后視覺質量非常必要。據(jù)報道，雙焦點人工晶體可為患者提供滿意的近視和遠視功能[9]，而多焦點散光人工晶體不僅能提高良好的遠、近視力，且可矯正散光對視覺質量的干擾。本研究對本院收治的行白內障聯(lián)合雙焦點散光人工晶體植入術患者的臨床資料進行了觀察分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014—2016年本院收治的行白內障聯(lián)合人工晶體植入術患者25例（30眼），分為A 組[12例（15眼）]和 B組[13例（15眼）]。患者年齡60～71歲，平均（64.34±5.46）歲。A 組患者中男 7例（9眼），女 5例（6眼）；B組患者中男8例（10眼），女5例（5眼）。

1.1.2 納入標準 （1）術前晶體硬度按晶狀體混濁分類法Ⅱ分為Ⅱ～Ⅳ級；（2）眼軸長度為 21～25 mm；（3）術前角膜散光大于1.00 D。

1.1.3 排除標準 （1）有角膜、晶體及內眼手術史；（2）合并翼狀胬肉、角膜白斑、角膜斑翳、晶體脫位、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)病變等疾病；（3）角膜散光大于3.00 D，不規(guī)則角膜散光。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有患者術前均進行以下檢查：眼科常規(guī)檢查、血糖、血壓、肝腎功能、血常規(guī)、裂隙燈、眼壓、電腦驗光、眼B超、黃斑相干斷層成像、視盤相干斷層成像、角膜內皮細胞計數(shù)、淚道沖洗、視野、視覺誘發(fā)電位、視網(wǎng)膜電流圖、角膜曲率、A超、人工晶體生物測量儀（Carl Zeiss Meditec AG）測量晶體度數(shù)等。計算所需植入人工晶體度數(shù)及散光軸位。仔細檢查術眼眼底，排除明顯眼底病變影響術后效果者。因切口為1.8 mm，其所產(chǎn)生的手術源性散光極小，均為-0.15 D，故不予考慮。

1.2.2 手術方法 2組患者術前均簽署手術知情同意書。A組植入雙焦點散光人工晶體（蔡司人工晶體，Zeiss，GER，型號：5），B 組植入單焦點人工晶體。球鏡度數(shù)范圍為（+17.00）～（+24.00）D，柱鏡度數(shù)范圍為（-1.00）～（-0.30）D，A 常數(shù)為 118.9。同一主刀醫(yī)生在顯微鏡下行標準白內障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體囊袋內植入術。具體步驟：（1）術前患者取坐位在裂隙燈下定位，雙眼平視前方，以記號筆在角膜緣 0°、90°、180°處做標記。（2）術前術眼散瞳，角膜表面麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，貼透明貼膜，開瞼器開瞼，（右眼）于顳側角膜緣11：00點位處做1.8 mm透明角膜切口，（左眼）于鼻側角膜緣1：00點位處做1.8 mm透明角膜切口，前房注入粘彈劑，截囊針截囊，連續(xù)環(huán)形撕囊5.5 mm，前囊完全居中，水分離后常規(guī)超聲乳化，注吸皮質，囊袋內填充粘彈劑，A組植入蔡司雙焦點散光人工晶體，B組植入單焦點人工晶體清除前后房囊袋內粘彈劑后順時針旋轉至預定軸位，水密切口。（3）術畢給予妥布霉素地塞米松眼膏、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠涂術眼，紗布眼罩包術眼。

1.2.3 術后處理及觀察 2組患者術后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液，每天4次；隨訪觀察8個月，分別記錄2組患者術后1、6個月未矯正遠視力（UDVA）、矯正遠視力（CDVA）、裸眼近視力（UNVA）、角膜散光、角膜曲率、晶體位置及軸位等，詢問患者術后是否感覺眩光或暈眩，是否對近距離閱讀和遠視力及日常生活感到滿意；術后1、6個月分別用CSV-1000E測量CDVA下的對比敏感度（CS）：在暗室中模擬患者單眼在眩光和無眩光2種狀態(tài)下對4種空間頻率（3、6、12、18 cpd）的 CS；6 個月后統(tǒng)計患者脫鏡率。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用重復測量的方差分析（方差齊）、LSD-t檢驗（方差不齊）、獨立樣本t檢驗、配對t檢驗等。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者術前，術后1、6個月視力情況比較 2組患者術后1個月UDVA均大于或等于0.8，術后UDVA、UNVA均明顯優(yōu)于術前；2組患者術后6個月CDVA均大于或等于1.0，2組患者CDVA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A 組患者術后 1、6個月 UNVA 明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者術后1、6個月晶體偏斜度比較 2組患者術后1、6個月人工晶體偏移隨術后隨訪時間輕度增加，但增加幅度不大，且術后6個月無一例患者晶體偏斜度超過4°。見表2。

表1 2組患者術前，術后1、6個月視力情況比較（±s）

表1 2組患者術前，術后1、6個月視力情況比較（±s）

注：與B組同時間點比較，aP＜0.05

組別A組B組術前術后1個月術后6個月CDVA 0.95±0.09 0.93±0.10例數(shù)（n）12 13眼數(shù)（n）15 15 UDVA 0.26±0.09 0.22±0.11 UNVA 0.21±0.04 0.25±0.01 CDVA 0.71±0.14 0.71±0.14 UDVA 0.78±0.14 0.80±0.09 UNVA 0.45±0.21a 0.18±0.02 CDVA 0.91±0.10 0.89±0.22 UDVA 0.89±0.10 0.85±0.12 UNVA 0.55±0.15a 0.20±0.09

表2 2組患者術后1、6個月晶體偏斜度比較（±s，°）

表2 2組患者術后1、6個月晶體偏斜度比較（±s，°）

注：-表示無此項

A組B組15 15 12 13 FP 1.45±0.25 1.50±0.11 4.342 0.061- ---1.24±0.73 1.33±0.65 4.688 0.058

表3 2組患者術前，術后1、6個月散光情況比較（±s，D）

表3 2組患者術前，術后1、6個月散光情況比較（±s，D）

注：-表示無此項

組別A組B組例數(shù)（n）12 13眼數(shù)（n）15 15角膜散光總散光術后6個月0.49±0.11 1.25±0.11 1.570 0.000術前1.55±0.23 1.22±0.21 0.630 0.350術后1個月0.48±0.25 1.18±0.25 1.220 0.010術后1個月0.51±0.31 1.22±0.18 1.110 0.040術后6個月0.46±0.05 1.05±0.19 0.580 0.030術前1.75±0.35 1.45±0.29 0.860 0.870 t P----

2.3 2組患者術前，術后1、6個月散光情況比較 2組患者術前角膜及總散光情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組患者術后1、6個月角膜及總散光情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 2組患者術后脫鏡率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者均對手術結果滿意，滿意率為100.0%；術后6個月遠視脫鏡率也為100.0%（30/30）。A組患者閱讀能力、遠視力、所有距離進行日?；顒?、使用計算機方面均感到滿意，B組患者近視力稍感吃力。2組患者在手術中均未出現(xiàn)后囊膜破裂、人工晶體不能植入/植入后明顯移位等；且術后隨訪觀察期間無一例術眼出現(xiàn)角膜內皮失代償、晶體脫位、眼壓增高等并發(fā)癥。未發(fā)生人工晶體旋轉過大影響術后視覺質量等情況。

2.5 2組患者術前，術后1、6個月無眩光和眩光條件下不同空間頻率CS比較 2組患者術后1、6個月在無眩光和眩光條件下各空間頻率CS均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A 組患者在低中頻區(qū)（3、6、12 cpd）術后CS有所提高，但2組患者在低中頻區(qū)（3、6、12 cpd）術后 CS 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組患者在高頻區(qū)（18 cpd）術后CS明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 4。

3 討 論

白內障復明手術已進展為一種屈光手術。既往研究發(fā)現(xiàn)，超乳吸出白內障聯(lián)合植入雙焦點人工晶體能提供優(yōu)良舒適的術后遠、近視力[10]，可滿足患者較高的視覺要求。由于植入單焦點人工晶體術后視近時需戴眼鏡來補充[11]，故雙焦點人工晶體越來越被患者認可，且植入雙焦點人工晶體的遠、近視力均能達到很高的水平。盡管現(xiàn)在人工晶體計算方面取得了長足進展，但雙焦點人工晶體植入術后可能存在殘余術后散光。同時，由于雙焦點人工晶體可將入眼光線分成兩部分，致使術后患者對殘余散光更為敏感。

當下矯正散光的方法有戴鏡、術中松解角膜、準分子及飛秒激光矯正等，但這些方法大部分可能發(fā)生散光回退，甚至散光增加等不良情況[12]。雙焦點散光人工晶體能將光能分配到不同焦點，遠焦點光下降使散光對患者造成的模糊圖像影響變小，且能術中矯正散光，故選擇具有矯正散光功能的人工晶體具有一定優(yōu)勢。

據(jù)文獻報道，約10.0%白內障患者角膜散光超過2.00 D，1.00～2.00 D者占20.0%，而70.0%低于1.00 D[8]，術前角膜散光1.00 D以下對患者視覺圖像影響較小[13]，只要術前角膜散光超過1.00 D均應予以矯正。植入雙焦點散光人工晶體是一種術后效果預測性佳、可復制性、安全且有效的矯正散光的方法。

表4 2組患者術前，術后1、6個月無眩光和眩光條件下不同空間頻率CS比較（±s）

表4 2組患者術前，術后1、6個月無眩光和眩光條件下不同空間頻率CS比較（±s）

組別A組[n=12（15眼）]無眩光空間頻率（cpd）術前 術后1個月 術后6個月F P 3 6 1 2 18眩光空間頻率（cpd）1.31±0.22 1.26±0.17 0.45±0.26 0.33±0.23 1.99±0.31 1.76±0.18 1.44±0.25 0.98±0.32 2.56±0.31 2.29±0.22 2.11±0.28 1.77±0.23 37.267 60.289 65.892 178.272 0.000 0.000 0.000 0.000 3 6 1 2 18 B組[n=13（15眼）]無眩光空間頻率（cpd）0.20±0.02 0.33±0.08 0.31±0.11 0.09±0.13 1.41±0.24 1.35±0.20 1.28±0.25 0.94±0.09 1.98±0.31 1.89±0.19 1.82±0.28 1.47±0.28 48.987 57.380 87.278 128.370 0.000 0.000 0.000 0.000 3 6 1 2 18眩光空間頻率（cpd）1.33±0.25 1.28±020 0.38±0.36 0.29±0.21 1.25±0.25 1.17±0.11 1.04±0.05 0.54±0.22 1.86±0.21 1.79±0.18 1.68±0.18 1.29±0.13 23.267 32.290 40.820 109.220 0.000 0.000 0.000 0.000 3 6 1 2 18 0.25±0.11 0.31±0.18 0.34±0.01 0.39±0.22 0.84±0.21 0.66±0.22 0.68±0.10 0.65±0.02 1.44±0.21 1.38±0.16 1.35±0.08 1.03±0.05 34.987 39.376 53.250 89.220 0.000 0.000 0.000 0.000

本研究選用的蔡司雙焦點散光人工晶體為獨特的雙面環(huán)形圓紋曲面設計，使預裝式雙曲面人工晶體在具有更高的成像質量同時，也使柱鏡屈光范圍達到12.00 D，光學部功能不依賴瞳孔大小而發(fā)揮作用，具備更強的擬調節(jié)力；平滑微相位技術減少了眩光和散射光線，提高了成像質量；光線不對稱分布于遠焦點（65.0%）和近焦點（35.0%），進而改善CS；優(yōu)化的非球面可用于矯正角膜球差，改善視覺質量尤其是調高CS，更接近生理性人工晶體，能更好地改善術后視力；其具有獨有的雙面散光矯正設計，具有更優(yōu)的視覺體驗，能在不改變角膜形態(tài)且具有一體多用的情況下矯正術眼散光，避免術后散光的困擾；術中不必區(qū)分正反面，植入安放更簡便。微小切口超聲乳化植入雙焦點散光人工晶體具有微創(chuàng)、微痛、時間短等優(yōu)點，且對角膜損傷小，在手術同時矯正術前散光，不需再次手術治療，是一種較安全、不良反應少、效果明確的矯正散光方法。

眼球散光以角膜散光為主，本研究采用的型號為SN1S1418660102的蔡司雙焦點散光人工晶體，矯正角膜散光，成功完成15只術眼的手術。從表1可見，2組患者在術后均有較好的裸眼遠視力，但A組患者中，不但近視力較好且術后散光也基本矯正，隨著隨訪時間延長呈良性增長趨勢。2組患者術后1個月UDVA基本接近最佳，隨著術后恢復及患者適應時間延長其還可進一步提高，推測與視覺環(huán)境的適應能力及術后角膜水腫等有關。

FERREIRA等[14]發(fā)現(xiàn)，雙焦點散光人工晶體植入術后不僅具有良好的遠視力，也具有較好的近視力，但其未明確指出術后視力遞增的原因且未參考術前散光大于1.00 D者對視覺的影響。因為術前檢查及術中操作等原因，術后不可避免地殘留不同程度散光，術后角膜殘留散光仍會影響患者術后視力，而決定殘留散光最關鍵的因素是術前散光大小及手術切口導致的散光。

本研究采用的手術切口為1.8 mm大小，術源性散光大概為-0.15 D，對術后散光影響極小。本研究結果顯示，A組患者術后1、6個月散光較術前明顯改善，但B組患者仍殘留散光變化不大，說明雙焦點散光人工晶體能有效矯正術前散光，但必須考慮術后恢復時間及患者適應度的影響。推測本研究的術后效果具有一定可預測性，可滿足具有更高視覺感受患者的需求。

LAW等[15]進行的前瞻性研究表明，術后就診患者的等效球鏡范圍為（-0.50）～（+0.75）D。MOJZIS 等[16]研究也得到相似的結果，86.67%患者植入三焦點人工晶體術后等效球鏡在±0.50 D內。本研究在患者滿意度方面，大部分患者在術后初期觀察到眩光現(xiàn)象，術后3個月所有患者的眩光現(xiàn)象明顯減少。LAW等[15]研究也證實了隨著時間的推移患者光暈感知減弱。同時，由于雙焦點人工晶體在遠、近距離均提供了功能性視力的能力，可以克服光學質量的相對限制，故患者滿意度較高。

本研究結果顯示，A組患者CS較B組明顯增加，尤其以高頻率最顯著，可能與矯正散光及近視力調高有關。視覺的形成與一系列神經(jīng)通道有關，且每條通道只對特定方向及特定范圍內的空間頻率敏感。而普通視力檢查只能反映一個通道的敏感性，但CS是與視覺相關神經(jīng)通道的整體反應，故本研究測試了患者CS以求提供更多證據(jù)。有研究表明，隨著散光增加，CS降低，且受影響的空間頻率由高頻向中低頻轉變[17]，這也印證了本研究矯正散光對CS調高明顯的結果。

此外，蔡司雙焦點散光人工晶體矯正散光的效果還與其是否能長期保持穩(wěn)定居于囊袋內密切相關，其穩(wěn)定性受人工晶體移位、囊袋大小及收縮壓力、瞳孔收縮、粘彈劑殘留、眼軸、人工晶體光學面材質及襻的設計等多種因素影響[18]。1°的晶體軸位偏離就會喪失3.3%的散光矯正功效，通常在白內障術后1 h即有晶體旋轉、漂移，且與晶體柱鏡度數(shù)呈正比，與晶體設計及囊袋大小等因素相關密切。

當偏離度超過30°則散光晶體的作用就被完全抵消[19]，甚至會加重散光，嚴重影響術后療效及視覺質量。本研究采用的蔡司雙焦點散光人工晶體，具有明顯的軸向標識，準確、便利；四襻設計使其居中穩(wěn)定更佳，并可雙向調整軸向，可調節(jié)性較好，4點固定的原理確保了人工晶體術后優(yōu)良的穩(wěn)定性和居中性，晶體良好穩(wěn)定性保證了術后晶體旋轉小，矯正散光效果穩(wěn)定，為術后高視覺質量的穩(wěn)定提供了一定條件。

本研究結果顯示，A組患者術后1、6個月均表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性，人工晶體旋轉度小，同時，無一例患者晶體旋轉度數(shù)超過4°。證實了該晶體穩(wěn)定性良好的優(yōu)點，為散光白內障患者提供了良好的術后散光矯正效果。

蔡司雙焦點散光人工晶體能在白內障和屈光晶體交換術后提供有效的遠、近視力，矯正術前散光對視力的影響，具有高水平的視覺質量和患者滿意度及無光學干擾現(xiàn)象。且該晶體在術后的旋轉穩(wěn)定性、術后效果的可預測性方面均具有一定優(yōu)勢，使合并散光的白內障患者術后脫鏡率大大提高，本研究結果與國內巨朝娟等[20]研究結果相近。

據(jù)文獻報道，其他雙焦點散光人工晶體AT LISA環(huán)形曲面的909M也可獲得卓越的遠、近視力和極高的CS[21-22]。故作者認為，人工晶體的選擇應參考患者的職業(yè)和日?；顒?。要取得良好臨床療效和患者高滿意度，需要注意患者的選擇、術前生物學測量、術中操作及術后管理等細節(jié)。蔡司雙焦點散光人工晶體為術前合并散光的白內障患者提供了一種新的解決方案，可以預見該晶體在今后的白內障手術中也將運用得更加廣泛。