吉丹霞，劉志芳（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院信息科統(tǒng)計(jì)室，河南新鄉(xiāng)453100）

疾病譜是指在整個(gè)疾病構(gòu)成中按疾病發(fā)病率（或病死率）的高低而排列的順序[1]，是反映某地區(qū)疾病構(gòu)成和變化趨勢(shì)的重要依據(jù)，可以明確疾病防控的重點(diǎn)，綜合反映醫(yī)療單位衛(wèi)生服務(wù)水平，對(duì)合理配置衛(wèi)生人力資源、提高診療水平具有指導(dǎo)意義[2-4]。本研究選取的某院是地處縣級(jí)市的一所三級(jí)甲等醫(yī)院，居住人口密度低，患者來源多為周圍相鄰市縣，通過對(duì)其2014—2016年住院患者的疾病構(gòu)成和相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行分析，以了解并掌握危害人體健康的多發(fā)病和常見病，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理性用藥，旨在為決策者確定醫(yī)院的發(fā)展方向及工作重點(diǎn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于某院2014—2016年出院患者的病案首頁(yè)。資料完整，準(zhǔn)確、可靠。共計(jì)233 007人次。

1.2 方法 疾病分類按國(guó)際疾病分類-10編碼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，依據(jù)第一診斷進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié) 果

2.1 前10位疾病構(gòu)成與順位 2014—2016年該院住院患者總計(jì)233 007人次，2016年為2014年的1.03倍。2014—2016年前10位疾病基本相同，前10位疾病中有7種構(gòu)成相同但位次不同，構(gòu)成情況不一致的疾病有手足口病、膿毒血癥和乳腺惡性腫瘤。前10位疾病患者總數(shù)為59 551例，占總住院人次的25.56%。居首位的是腦梗死，占4.07%；其次是肺結(jié)核，占4.01%；第3位是心肌梗死，占3.82%；第10位是乳腺惡性腫瘤，占1.09%。2014年前3位疾病順位分別為肺結(jié)核、心肌梗死、腦梗死；2015年前3位疾病順位分別為肺結(jié)核、腦梗死、心肌梗死；2016年前3位疾病順位分別為腦梗死、心肌梗死、肺結(jié)核。見表1。

2.2 住院患者地區(qū)分布 2014—2016年農(nóng)村住院患者占65.63%，城市占34.37%。2014年城市住院患者占43.43%，農(nóng)村住院患者占56.57%；2015年城市住院患者占30.43%，農(nóng)村住院患者占69.57%；2016年城市住院患者占29.20%，農(nóng)村住院患者占70.80%。農(nóng)村患者由2014年的44 246人次增加到2016年的57 160人次，所占比例由56.57%增加到70.80%。見表2。

表1 2014—2016年住院患者疾病構(gòu)成及順位

表2 2014—2016年住院患者地區(qū)分布

2.3 住院費(fèi)用及藥占比 2014—2016年住院患者次均費(fèi)用逐年上升，由10 376.29元增加到12 146.98元；藥占比由40.79%下降到39.73%，藥占比有所下降，但總體較高。見表3。

表3 2014—2016年住院費(fèi)用及藥占比

2.4 前10位疾病次均費(fèi)用 2014—2016年醫(yī)院就診的住院患者疾病順位前10位次均費(fèi)用每年均在增加。其中連續(xù)3年次均費(fèi)用都排在前3位的是食管惡性腫瘤、心肌梗死、肺惡性腫瘤。次均費(fèi)用排在后3位的疾病有所變化，2014年排在倒數(shù)第4位的肺炎在2015、2016年分別排在后3位，排在第10位的次均費(fèi)用疾病3年都是順產(chǎn)。其中次均費(fèi)用增幅較大的前3位疾病為順產(chǎn)、肺結(jié)核、肺惡性腫瘤，2016年較2014年的增幅分別為 85.95%（1 652.90/1 923.09）、26.69%（2 886.00/10 814.60）、25.04%（3 217.20/12 850.11）。其中心肌梗死、手足口病、剖宮產(chǎn)3種疾病次均費(fèi)用增長(zhǎng)較慢，2016年較2014年增幅分別為5.67%（807.62/14 233.75）、9.03%（389.15/4 309.26）、10.03%（760.89/7 584.25）。見表 4。

2.5 前10位疾病藥占比 2014年藥占比大于50.00%的疾病為手足口病、腦梗死和肺結(jié)核。2015年藥占比大于50.00%的疾病為腦梗死、乳腺惡性腫瘤和肺結(jié)核。2016年藥占比大于50.00%的疾病為手足口病、腦梗死、肺結(jié)核、乳腺惡性腫瘤和肺惡性腫瘤。藥占比大于50.00%的疾病由2014、2015年的3種疾病增加到2016的5種疾病，2016年前10位疾病中有5種疾病的藥占比高于50.00%。2014—2016年藥占比位于最后3位的疾病分別為心肌梗死、剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)，藥占比均未超過27.00%。2014—2016年前10位疾病的藥占比總體仍然較高。見表5。

表4 2014—2016年住院患者疾病順位前10位的次均費(fèi)用

表5 2014—2016年住院患者疾病順位前10位的藥占比

3 討 論

3.1 住院患者疾病情況分析 從表1可知，該院前10位疾病主要以慢性病為主，這與我國(guó)當(dāng)前居民的疾病譜現(xiàn)狀相符。多年來，以控制傳染病為主的任務(wù)在我國(guó)取得了顯著成效，我國(guó)疾病譜也由傳染病逐漸轉(zhuǎn)向慢性病，這是當(dāng)代疾病發(fā)展的總趨勢(shì)[5]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2014年全死因死亡人數(shù)為984萬，其中857萬人死于非傳染性疾病，占全部死因的87.1%。心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病分別占全死因死亡人數(shù)的45.0%、23.0%、11.0%和2.0%[6]。其中肺結(jié)核屬呼吸系統(tǒng)慢性疾病，本研究結(jié)果顯示，結(jié)核病患者成為該院主要患者人群，該院結(jié)核內(nèi)科是全國(guó)較大的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)之一，承擔(dān)著該地區(qū)疑難、危重結(jié)核病患者的診療工作，這與其實(shí)際特點(diǎn)相符。但肺結(jié)核在2016年排在了第3位，由于循環(huán)系統(tǒng)慢性疾病患者逐年增加，腦梗死和心肌梗死患者排名第一。近年來，河南農(nóng)村居民的慢性病患病率已處于較高水平，尤其是對(duì)居民健康影響較大的高血壓、冠心病和腦血管疾病等的患病水平及其所造成的并發(fā)癥發(fā)病率已接近城市水平[7]。近年來，由于人們生活方式的變化和生活水平的提高，高熱量、高脂肪食物攝入過多的情況日益嚴(yán)重，使肥胖、高血壓、高血脂、糖耐量異常人群日益增多，且發(fā)病年齡具有一定的提前趨勢(shì)[8]。

大多數(shù)慢性病是可防可控的，增加門診服務(wù)利用是防控慢性病的重要途徑之一。針對(duì)肺結(jié)核，建議政府加大投入，對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)行減免部分診療費(fèi)用，加大對(duì)肺結(jié)核患者的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）報(bào)銷比例，使農(nóng)民真正從新農(nóng)合受益，從而減輕患者負(fù)擔(dān)。本研究2014—2016年數(shù)據(jù)分析顯示，一些常見病，如剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)分別居第5、6位，這與當(dāng)前政府鼓勵(lì)生二胎的政策相吻合，也說明醫(yī)院醫(yī)療人員需提高技術(shù)，鉆研一些疑難雜癥，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平。

本研究結(jié)果顯示，2014—2016年該院農(nóng)村住院患者數(shù)是城市住院患者數(shù)的1.91倍。分析其原因：（1）該院為唯一的一所脫離大城市的三級(jí)甲等醫(yī)院，其地理位置特殊，來院就診者大部分來自農(nóng)村；（2）農(nóng)村人群的生活環(huán)境和衛(wèi)生服務(wù)的可及性、保健意識(shí)均較差，經(jīng)濟(jì)條件和文化素質(zhì)較落后，使農(nóng)村患者成為該院的主要患者群體。因此，建議醫(yī)院利用自身優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)宣傳，多開展義診，每年選派臨床醫(yī)生外出進(jìn)修，增強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，多研究疑難雜癥，提高醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)院綜合實(shí)力，吸引更多周邊城市患者前來就診。

3.2 住院患者疾病費(fèi)用分析 本研究結(jié)果顯示，2014—2016年住院患者次均費(fèi)用逐年上升，藥占比逐年下降，但總體仍較高。藥費(fèi)是影響醫(yī)院住院費(fèi)用趨勢(shì)的首要因素[9]。前10位次均費(fèi)用排名中惡性腫瘤和慢性疾病患者次均費(fèi)用較高，原因是使用了大量昂貴的進(jìn)口和高檔藥品，因此，需制定專門的管理辦法加以限制。另外，隨著醫(yī)療高新技術(shù)的迅速發(fā)展和普遍應(yīng)用，在診療水平提高的同時(shí)也帶來了一些新的問題，如新技術(shù)的過度使用導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。依據(jù)目前的醫(yī)療現(xiàn)狀，降低平均住院費(fèi)用需結(jié)合臨床路徑，逐步規(guī)范各病種的治療方法，減少高新技術(shù)在使用過程中帶來的負(fù)面影響，同時(shí)，醫(yī)院管理部門人員需采用正確的管理理念，對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行監(jiān)管。

從本研究前10位疾病的藥占比總體情況來看，藥品費(fèi)是住院患者費(fèi)用逐年增長(zhǎng)的主要影響因素，這與單順芳等[10]研究結(jié)果一致。2016年前10位疾病中有5種疾病藥占比都超過了50.00%?？刂扑幷急仁蔷徑狻翱床≠F、看病難”的重要措施之一，同時(shí)，應(yīng)少用藥品，更多地依靠過硬的診療手段取得臨床效果。降低藥品費(fèi)用，醫(yī)院可以從多方面著手：（1）采用行政干預(yù)控制藥占比，如提高醫(yī)生對(duì)控制藥占比的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)生合理用藥觀念；將藥占比指標(biāo)作為科室目標(biāo)責(zé)任制考核和年終考核、個(gè)人評(píng)先晉升的重要依據(jù)。（2）加強(qiáng)醫(yī)院管理，節(jié)約成本，建立完善的臨床用藥成本核算制度。績(jī)效成本核算與獎(jiǎng)懲制度相結(jié)合能極大地調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性和主觀能動(dòng)性，并能促使醫(yī)務(wù)人員合理使用藥物[11]。（3）開展臨床用藥公示制度，對(duì)臨床醫(yī)生不合理用藥行為進(jìn)行公示和處罰。（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德素質(zhì)，盡量做到合理和安全用藥。（5）還可借鑒在這方面做得比較成功的其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，以提高醫(yī)療質(zhì)量，控制住院費(fèi)用，減輕住院患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，某院前幾位疾病的肺結(jié)核、心肌梗死、腦梗死等分別屬于呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12-15]，以及惡性腫瘤也是醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)劃的重點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)科室建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高常見病、多發(fā)病的診療水平和服務(wù)水平。在“新醫(yī)改”的大環(huán)境下，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)藥分家政策，醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，通過行政干預(yù)、臨床用藥公示制度、開展更多種的臨床路徑等途徑在降低醫(yī)療成本、降低藥品費(fèi)用的同時(shí)，重點(diǎn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者來院就診率，真正地解決看病難的問題，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。