王蔚，趙偉，肖麗，咸建春，尹有美（.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京20009；2.東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇南京2000；.泰州市人民醫(yī)院感染科，江蘇22500）

全球有（3.5～4.0）億人為慢性乙型肝炎（CHB）患者，中國約有0.93億人為CHB患者。如果不治療，15.0%～40.0%的CHB患者有發(fā)展為肝纖維化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)[1]。用于評(píng)估顯著肝臟疾病的非侵入性方法是目前的研究熱點(diǎn)。一些非侵入性方法，如肝臟瞬時(shí)彈性檢測(cè)、肝纖維化血清標(biāo)志物檢測(cè)（Fibro Test-Acti Test）和肝纖維化預(yù)測(cè)模型Ⅱ（FibrospectⅡ）需要較昂貴的儀器、設(shè)備，不能在中國各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。肝功能、乙型肝炎病毒（HBV）標(biāo)志物（乙肝五項(xiàng)）定量、HBV DNA定量是臨床常用的基本檢測(cè)項(xiàng)目，其無創(chuàng)且結(jié)果出具快，但臨床仍迫切需要從其他常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目中篩選出能預(yù)測(cè)顯著肝組織學(xué)變化的因子。已有研究涉及這方面，但其包含的研究者數(shù)量和相關(guān)參數(shù)較少[2-4]。為更充分地分析常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)與顯著肝組織學(xué)改變的關(guān)系，本研究對(duì)江蘇省泰州市人民醫(yī)院收治的CHB患者157例進(jìn)行了肝組織學(xué)和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)資料（如血常規(guī)、生化、HBV病原學(xué)、HBV DNA定量等）的回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2012年10月至2015年12月江蘇省泰州市人民醫(yī)院收治的慢性CHB初治并接受肝活檢術(shù)患者157例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）HBV表面抗原陽性大于6個(gè)月；（2）HBV DNA＞500 U/mL；（3）凝血酶原時(shí)間（PT）＜18 s。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并感染丙型肝炎、丁型肝炎、艾滋病病毒等；（2）存在失代償肝?。唬?）合并自身免疫性疾病或代謝性肝??；（4）有藥物性肝損害或大量飲酒史（酒精攝入量：女性大于20 g/d，男性大于30 g/d）。

1.1.4 儀器 ABI 7500聚合酶鏈反應(yīng)儀（美國）、Bio Tek synergy 2酶標(biāo)儀（美國）、日立7600生化分析儀（日本）等。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)項(xiàng)目及方法 在肝活檢的前1 d采集所有患者空腹血進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，共15個(gè)參數(shù)，包括年齡、性別、HBV e抗原（HBeAg）、HBV DNA 定量、PT、清蛋白（ALB）、球蛋白（GLOB）、總蛋白（TP）、總膽紅素（TB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、血小板計(jì)數(shù)（Plt）和白細(xì)胞（WBC）。HBV血清學(xué)檢查包括HBV表面抗原/抗體、HBeAg/抗體、HBV核心抗體等，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫法（上海復(fù)星醫(yī)藥有限公司）。HBV DNA定量通過逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)方法檢測(cè)，檢測(cè)下限為500 U/mL（100 U/mL，上海復(fù)星醫(yī)藥有限公司）。

1.2.2 肝活檢術(shù) 使用16G肝穿刺針（TSK公司，日本）在B超引導(dǎo)下進(jìn)行肝活檢術(shù)。當(dāng)肝組織長(zhǎng)度大于或等于15 mm或匯管區(qū)大于或等于10 mm時(shí)，肝組織學(xué)的炎癥和纖維化評(píng)估有效。用甲醛固定肝組織，石蠟包埋切片，進(jìn)行蘇木精-伊紅染色和馬森三色染色法（Masson's Trichrome）染色。根據(jù)METAVIR評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行炎癥分級(jí)和纖維化分期：A0表示無炎癥，A1表示輕度炎癥，A2表示中度炎癥活動(dòng)，A3表示重度炎癥；F0表示無纖維化，F(xiàn)1為匯管區(qū)纖維化但無纖維隔，F(xiàn)2為匯管區(qū)纖維化伴少量纖維隔形成，F(xiàn)3為較多纖維隔形成但無肝纖維化，F(xiàn)4為肝纖維化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，基線數(shù)據(jù)以M表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用logistic回歸模型分析篩選與顯著肝組織學(xué)改變的相關(guān)危險(xiǎn)因子，采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析因子之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 157例患者中肝臟炎癥分級(jí)A0～A1 48例，A2～A3 109 例；纖維化分期 F0～F1 81 例，F(xiàn)2～F4 76例。見表1。不同年齡患者肝臟炎癥分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.086，P=0.120），但隨年齡增長(zhǎng)，肝纖維化程度加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=168.361，P=0.034）。見圖 1。

2.2 不同年齡組HBV DNA、HBeAg分布比較 HBeAg陽性率、HBV DNA水平隨年齡增長(zhǎng)而下降，≤30歲年齡組患者HBeAg陽性率、HBV DNA≥5 log U/mL比例均為82.4%（28/34），＞50歲年齡組患者 HBeAg陽性率為14.3%（3/21），HBV DNA≥5 log U/mL 比例為 33.3%（7/21）。見圖2。HBeAg陽性率與HBV DNA水平呈正相關(guān)（r=0.693，P=0.001）。

表1 157例患者一般資料

圖1 不同年齡患者肝臟炎癥分級(jí)、纖維化分期比較

圖2 不同年齡組HBV DNA、HBeAg陽性率比較

2.3 肝臟炎癥、纖維化情況與ALT的關(guān)系 根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，157例患者中ALT屬正常范圍者（ALT的正常上限為男30 U/L，女19 U/L[4]）31例，ALT超過上述標(biāo)準(zhǔn)126例。ALT正?；颊吒闻K炎癥、纖維化情況與ALT異常患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.466、0.970，P=0.835、0.998）。見圖 3。ALT 正?；颊?AST、WBC、HBV DNA定量與顯著肝纖維化相關(guān)（r=0.370、0.304、0.287，P=0.001、0.041、0.012）；ALT 異?；颊吣挲g、ALB、GLOB、Plt、PT 與高分期肝纖維化顯著相關(guān)（r=0.290、0.273、0.317、0.422、0.413，P=0.003、0.001、0.004、0.001、0.002）。

圖3 肝臟炎癥、纖維化情況與ALT的關(guān)系

2.4 HBeAg陽性、陰性患者肝臟炎癥及纖維化比較 39.7%（27/68）的HBeAg陽性患者和55.1%（49/89）的HBeAg陰性患者具有較高分級(jí)的肝臟炎癥，61.8%（42/68）的HBeAg陽性患者和69.7%（62/89）的HBeAg陰性患者具有較高分期的肝纖維化。HBeAg陽性、陰性患者肝臟炎癥、纖維化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.225、2.679，P=0.057、0.941）。見圖 4。HBeAg 陽性患者年齡、AST、GGT、Plt、PT 與高程度肝纖維化相關(guān)（r=0.295、0.206、0.373、0.475、0.401，P=0.010、0.016、0.027、0.016、0.009）。HBeAg 陰性患者 ALB、GLOB、WBC、Plt、PT 與高程度肝纖維化相關(guān)（r=0.314、0.207、0.288、0.531、0.320，P=0.001、0.004、0.005、0.001、0.035）。HBeAg陽性、陰性患者進(jìn)一步分為ALT正常和異常組，其肝纖維化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.533、0.388，P=0.273、0.599）。

圖4 HBeAg陽性、陰性患者肝臟炎癥及纖維化情況比較

2.5 預(yù)測(cè)肝臟顯著炎癥和纖維化的指標(biāo) 根據(jù)肝纖維化分期將157例患者分為F0～F1組和F2～F4組，根據(jù)肝臟炎癥分級(jí)將157例患者分為A0～A1組和A2～A3組。在15個(gè)臨床常規(guī)指標(biāo)中只有ALB與顯著肝臟炎癥相關(guān)（優(yōu)勢(shì)比=0.888，P=0.002）。年齡、TB、ALB、GLOB、AST、ALP、GGT、WBC、Plt、PT 與高分期肝纖維化有關(guān)（r=0.245、0.213、-0.291、0.249、0.235、0.223、0.288、-0.258、-0.383、0.256，P=0.002、0.007、0.001、0.002、0.003、0.005、0.001、0.001、0.001、0.001）。多因素分析logistic回歸模型分析顯示，只有年齡、ALB、GLOB、AST、Plt、PT 是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，F(xiàn)0～F1 組患者與F2～F4組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。低水平ALB與肝臟顯著炎癥明顯相關(guān)。年齡較大、較高水平AST、較長(zhǎng)PT、低水平Plt、低水平ALB是顯著肝纖維化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。ALB預(yù)測(cè)顯著肝臟炎癥的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.721，95%可信區(qū)間（CI）為 0.600～0.841。Plt是一個(gè)較好的預(yù)測(cè)肝纖維化的指標(biāo)（AUC=0.805）。見表 3。

表2 預(yù)測(cè)肝臟炎癥和纖維化的臨床常規(guī)指標(biāo)

表3 篩查出的預(yù)測(cè)肝纖維化因子的AUC

3 討 論

CHB患者肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)增多，最終可發(fā)展為肝纖維化[5]。肝臟的纖維化常在不知不覺中進(jìn)展，非活動(dòng)HBV攜帶者中此種情況尤為明顯[6]。激活的免疫系統(tǒng)會(huì)加速肝纖維化進(jìn)展。

肝活檢是評(píng)價(jià)肝臟炎癥和纖維化程度的一種方法[7]。根據(jù)亞太肝病會(huì)議、歐洲肝病會(huì)議和美國肝病會(huì)議的乙型肝炎相關(guān)指南推薦，對(duì)年齡較大、HBV DNA＞2 000 U/mL及ALT 1～2倍正常上限的CHB患者建議進(jìn)行肝活檢檢查，如根據(jù)METAVIR評(píng)分肝臟病理檢查患者存在中至重度炎癥和纖維化，建議給予抗病毒治療[8]。雖然有時(shí)肝病患者需要進(jìn)行肝活檢，但醫(yī)生和患者在進(jìn)行這一侵入性檢查時(shí)需考慮到其發(fā)生并發(fā)癥的可能[9]。標(biāo)本誤差和觀察者的技術(shù)水平也會(huì)對(duì)結(jié)果具有一定影響。因此，預(yù)測(cè)肝纖維化的非侵入性指標(biāo)成為目前的研究熱點(diǎn)。有關(guān)這方面的研究結(jié)果尚不一致，所以，本研究分析了臨床常規(guī)檢查指標(biāo)與肝臟病理改變的關(guān)系。

目前，相關(guān)指南推薦，CHB患者如果ALT大于2倍正常上限可考慮給予抗病毒治療[7]，但之前的研究對(duì)ALT與肝纖維化關(guān)系的結(jié)論不一致[10-13]。本研究結(jié)果顯示，ALT與肝纖維化及炎癥無顯著相關(guān)性，因此，采用ALT大于2倍正常上限作為治療的界限，可能會(huì)導(dǎo)致一些已存在明顯肝纖維化或肝纖維化的患者漏治。

本研究結(jié)果顯示，HBeAg狀態(tài)與肝纖維化無明顯相關(guān)性，然而HBeAg狀態(tài)與HBV DNA水平顯著相關(guān)，HBeAg陽性率、HBV DNA水平隨年齡增長(zhǎng)而下降。HBV DNA定量與肝纖維化的關(guān)系目前尚存在爭(zhēng)議，CROAGH等[14]研究表明，HBV DNA定量對(duì)HBeAg陰性患者是顯著肝纖維化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而在HBeAg陽性患者中未見這一關(guān)系。SETO等[15]研究表明，HBV DNA定量與肝臟組織學(xué)無關(guān)，但其研究中涉及的患者大部分為HBeAg陽性者。本研究結(jié)果顯示，不論HBeAg陽性還是陰性患者，HBV DNA定量與肝臟病理均無關(guān)。但本研究發(fā)現(xiàn)，在ALT正?；颊咧蠬BV DNA定量與顯著肝纖維化明顯相關(guān)，而這一結(jié)果與之前研究不同，可能與種族人群、HBV基因分型、傳播途徑不同有關(guān)。中國大陸的CHB患者大部分為母嬰傳播，肝臟損害可能在年齡較小時(shí)就已存在，且基因型以B、C為主。

之前大部分研究主要涉及肝纖維化的預(yù)測(cè)因子的篩查，但肝臟反復(fù)炎性反應(yīng)是肝纖維化的基礎(chǔ)。所以，本研究也篩查了能預(yù)測(cè)肝臟炎癥的臨床常規(guī)指標(biāo)，結(jié)果顯示，只有ALB與肝臟炎癥呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。之前有研究表明，CHB患者肝組織病變程度與年齡、ALT、HBV DNA 具有相關(guān)性[3，16-18]。本研究結(jié)果顯示，年齡、ALB、GLOB、AST、Plt、PT 在所有 CHB 患者中是顯著肝纖維化的預(yù)測(cè)因子。Plt下降是預(yù)測(cè)肝纖維化的一個(gè)優(yōu)秀指標(biāo)，血小板減少可能與促血小板生成素變化、生化特征、肝臟炎癥壞死、門脈高壓、脾大等有關(guān)[19-20]。

本研究未對(duì)HBV基因型進(jìn)行分析，有可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響，有研究發(fā)現(xiàn)基因型C與顯著肝臟病理異常有關(guān)[21]。

綜上所述，ALT與肝臟病理損害相關(guān)性不明顯，在考慮給予抗病毒治療時(shí)ALT是一個(gè)較弱的指標(biāo)；低水平Plt與顯著肝纖維化獨(dú)立相關(guān)；建議對(duì)年齡較大、ALT正常、Plt及ALB水平下降的CHB患者進(jìn)行肝活檢病理檢查。