張 建，劉達(dá)興，梁貴友，劉 靖，湯 全（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管外科，貴州遵義563003）

體外循環(huán)是心血管外科領(lǐng)域最重要的輔助技術(shù)。在國(guó)內(nèi)有近75%的心臟外科手術(shù)需應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)輔助[1]。同時(shí)，為防止血液在體外循環(huán)管道中凝固，全身肝素化是體外循環(huán)技術(shù)的必要環(huán)節(jié)。近年來，有學(xué)者認(rèn)為，在體外循環(huán)中過度肝素化會(huì)增加手術(shù)出血及感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，如何選擇不同全身肝素化時(shí)機(jī)、減少肝素化對(duì)患者的不利影響目前尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過前瞻性研究，比較開胸前肝素化與開胸后肝素化患者圍手術(shù)期臨床結(jié)果，旨在為臨床體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)個(gè)性化選擇肝素化時(shí)間點(diǎn)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月至2016年1月本院收治的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者200例，通過分層隨機(jī)化分為開胸前組（99例，手術(shù)切皮前肝素化）和開胸后組（101例，開胸后完成創(chuàng)面止血再肝素化）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷明確的非發(fā)紺型先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟瓣膜??；（2）術(shù)前心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)：先天性心臟病患者心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，風(fēng)濕性心瓣膜病患者心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（3）術(shù)前凝血功能、肝腎功能均正常；（4）近2周內(nèi)未應(yīng)用影響凝血功能的藥物；（5）無感染性及血液疾病史。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中大血管損傷及其他大出血情況；（2）急診手術(shù)；（3）所用肝素非同一生產(chǎn)廠家的病例；（4）術(shù)中發(fā)生心室顫動(dòng)、停機(jī)困難等事件。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組患者均采用全身麻醉氣管插管復(fù)合麻醉，胸部正中切口體外循環(huán)心臟停搏下完成心內(nèi)手術(shù)。全身肝素化采取頸靜脈注射肝素3～4 mg/kg，體外循環(huán)期間維持全血激活凝固時(shí)間480 s，停機(jī)后給予魚精蛋白3～6 mg/kg中和肝素。術(shù)中止血紗布均進(jìn)行使用前后稱重，并禁止使用鹽水紗布及創(chuàng)面負(fù)壓吸引，通過術(shù)中止血紗布增重統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面出血量。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 術(shù)前基礎(chǔ)指標(biāo) 包括患者性別、年齡、體重、疾病名稱、手術(shù)時(shí)間、既往病史、紐約心功能分級(jí)、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等。

1.2.2.2 手術(shù)情況 包括手術(shù)方式、肝素化時(shí)機(jī)、手術(shù)關(guān)胸時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中創(chuàng)面出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)中及術(shù)后輸血量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法；變量呈偏態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)前一般情況及手術(shù)指標(biāo)比較 200例患者中男83例，女117例；行先天性心臟病手術(shù)98例，其中房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)40例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)58例；行心臟瓣膜手術(shù)102例，其中二尖瓣置換術(shù)41例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)20例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜置換術(shù)41例。2組患者術(shù)前基礎(chǔ)指標(biāo)、手術(shù)方式、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 2組患者術(shù)前一般情況及手術(shù)指標(biāo)比較

續(xù)表1 2組患者術(shù)前一般情況及手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)后臨床結(jié)果比較 2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生組織、血管意外損傷事件。2組患者除術(shù)中及術(shù)后輸血量、術(shù)后24 h引流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），開胸后組患者手術(shù)關(guān)胸時(shí)間、肝素及魚精蛋白用量、術(shù)中創(chuàng)面出血量、術(shù)后切口感染率、術(shù)后血紅蛋白降低值均明顯低于開胸前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者術(shù)后臨床結(jié)果比較

3 討 論

3.1 不同肝素化時(shí)機(jī)的臨床結(jié)果 肝素化是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的必要環(huán)節(jié)。臨床進(jìn)行全身肝素化通常為2個(gè)時(shí)間點(diǎn)：（1）手術(shù)開始前全身肝素化；（2）開胸先完成術(shù)區(qū)創(chuàng)面止血后肝素化。全身肝素化抗凝后，可防止體外循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，也會(huì)影響術(shù)中止血。即使體外循環(huán)停機(jī)后，魚精蛋白也只能中和90%的肝素。因此，過多劑量的肝素使用會(huì)加重對(duì)術(shù)中凝血功能的干擾，增加止血難度。本研究結(jié)果顯示，開胸止血后全身肝素化更有利于手術(shù)止血，縮短手術(shù)關(guān)胸時(shí)間，減少術(shù)區(qū)創(chuàng)面滲血。盡管本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中輸血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），然而開胸后組患者術(shù)后血紅蛋白降低程度明顯低于開胸前組。因此，采取開胸后肝素化的策略可節(jié)約手術(shù)用血。切口創(chuàng)面滲血、長(zhǎng)時(shí)間暴露、電凝刀的頻繁使用均可增加切口感染發(fā)生率[3-4]。魚精蛋白中和肝素形成的魚精蛋白-肝素復(fù)合物可誘發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)；而減少該復(fù)合物的生成量則可有效減少對(duì)組織的感染和器官的損害[5]。采取開胸止血后肝素化可減少上述風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果也證實(shí)，開胸后組患者切口感染發(fā)生率明顯低于開胸前組。采取開胸后肝素化可減少體外循環(huán)期間全身肝素化的抗凝時(shí)間，尤其是體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可減少術(shù)中肝素維持量。饒效等[6]發(fā)現(xiàn)，在滿足體外循環(huán)肝素化需求下采用較低劑量肝素可減輕患者凝血功能紊亂，并減少術(shù)中輸血量。由于術(shù)中輸血可增加心臟術(shù)后急性肺損傷、心肌梗死、膿毒血癥及切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而減少心臟外科手術(shù)用血?jiǎng)t可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。NILSSON等[2]也發(fā)現(xiàn)，在體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中應(yīng)用小劑量肝素，可縮短患者氣管帶管呼吸機(jī)輔助及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，更有利于患者康復(fù)。

3.2 體外循環(huán)肝素化時(shí)機(jī)的選擇 體外循環(huán)心臟手術(shù)一直是外科中的“用血大戶”[8]。近年來，血液緊張已逐漸成為常態(tài)化趨勢(shì)[9-10]，已影響了心臟外科手術(shù)的正常開展。因此，如何節(jié)約用血，已成為新的臨床研究熱點(diǎn)。在體外循環(huán)手術(shù)中肝素及魚精蛋白過量使用均可增加術(shù)中失血量，肝素反彈也可導(dǎo)致更多的術(shù)后引流，并延長(zhǎng)患者在重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間[11-12]。盡管肝素的應(yīng)用仍是一把“雙刃劍”，肝素不足可導(dǎo)致栓塞事件的發(fā)生。但目前有研究表明，在國(guó)內(nèi)，體外循環(huán)肝素化發(fā)生出血的不良事件仍明顯多于栓塞[13]。因此，最佳的肝素化方案應(yīng)使肝素用量相對(duì)較少，以保證體外循環(huán)安全。本研究結(jié)果顯示，采取開胸止血后肝素化具有節(jié)約用血、減少肝素用量及降低術(shù)后切口感染率等優(yōu)點(diǎn)。然而因全身肝素化及全血激活凝固時(shí)間檢查的耽擱，開胸后再肝素化卻不利于危急患者的緊急搶救。因此，對(duì)擇期體外循環(huán)手術(shù)患者可推薦采取開胸后肝素化的方式建立體外循環(huán)，而對(duì)危急心臟手術(shù)患者則可采取術(shù)前肝素化，以便更快地回收術(shù)中出血及建立體外循環(huán)。

3.3 本研究的局限性 本研究納入過多病種，受樣本量限制未能進(jìn)行分層分析。本研究雖為前瞻性研究，但仍存在一定的選擇偏移。因此，需更大樣本量的單病因隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，擇期體外循環(huán)心臟手術(shù)采取開胸止血后肝素化的策略更有利于術(shù)中止血，具有縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后切口感染率、節(jié)約手術(shù)用血等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推薦。