張 劍， 張文淼， 黃士勇， 范良好， 胡文豪

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）附著于原子宮瘢痕部位，常伴有胎盤植入［1］。研究表明1次剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤伴胎盤植入風險增加24%［2］。傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)中PPP尤其是伴有胎盤植入產(chǎn)婦有極大可能發(fā)生不可控制大出血，其中10%出血量甚至＞1萬mL［3］。臨時性髂內(nèi)動脈、髂總動脈及腹主動脈球囊阻斷術(shù)，目前已應(yīng)用于PPP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并可有效降低術(shù)中出血［4-5］。本研究對比分析PPP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前臨時性雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷與腹主動脈球囊阻斷的臨床效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月至2017年9月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院待分娩PPP產(chǎn)婦33例，其中17例（A組）剖宮產(chǎn)術(shù)前接受雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時球囊阻斷術(shù)，16例（B組）接受腹主動脈臨時球囊預置術(shù)。A、B組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、剖宮產(chǎn)次及胎盤植入差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。所有產(chǎn)婦術(shù)前均經(jīng)臨床病史、彩色多普勒超聲或/和MR證實為PPP伴/不伴胎盤植入，其中A組1例胎盤植入部分侵及膀胱（圖 1）。

表1 兩組產(chǎn)婦基本資料對比

圖1 PPP伴胎盤植入

1.2 手術(shù)方法

A組剖宮產(chǎn)前先預置雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊：Seldinger技術(shù)穿刺雙側(cè)股動脈，置入6 F導管鞘，5 F Cobra導管超選至雙側(cè)髂內(nèi)動脈，通過導絲導管交換技術(shù)分別送入Armada 35球囊導管（12 mm×40 mm×80 cm，美國 Abbott Vascular公司），確定球囊位置，壓力泵充盈球囊，記錄有效阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈壓力值，然后抽空球囊，固定球囊導管體外段并在體外段近導管鞘端作一標志，以確保剖宮產(chǎn)術(shù)中球囊導管在位；B組預置腹主動脈球囊：Seldinger技術(shù)穿刺右/左股動脈，置入8 F導管鞘，經(jīng)鞘送入腹主動脈Atlas球囊導管（18 mm×40 mm，美國Bard公司）至第2腰椎下緣（雙側(cè)腎動脈開口以下），確定球囊導管位置，用壓力泵充盈球囊，記錄有效阻斷腹主動脈壓力值，然后抽空球囊，固定球囊導管體外段，并在體外段近導管鞘端作一標志，以確保剖宮產(chǎn)術(shù)中球囊導管在位。為了減少孕婦和胎兒接受X線劑量，術(shù)中采用低劑量采集模式，盡可能減少圖像采集和透視時間。

術(shù)畢即刻轉(zhuǎn)送患者至手術(shù)室行全身麻醉剖宮產(chǎn)：下腹正中縱切口打開腹腔，胎盤打洞取出胎兒后即用壓力泵向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液擴張雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊/腹主動脈球囊至預置時記錄的有效壓力值，使之充盈阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈/腹主動脈（每間隔15 min用含肝素0.9%氯化鈉溶液沖洗球囊導管及導管鞘，B組球囊每阻斷45～60 min松開恢復血流15 min）；繼續(xù)剝離胎盤，根據(jù)術(shù)中胎盤植入情況及出血量確定是否切除子宮，隨后以局部縫扎、宮腔球囊填塞、子宮注射縮宮素20 U等方式止血，觀察子宮出血情況，若無活動性出血則放空球囊、縫合子宮；取出球囊導管，拔除導管鞘，股動脈穿刺處加壓包扎6 h，雙下肢制動24 h。

1.3 觀察指標與隨訪

觀察記錄透視時間、輻射劑量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)時間、新生兒Apgar評分及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。出院后電話隨訪2～24個月，了解產(chǎn)婦月經(jīng)恢復及新生兒生長發(fā)育情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件作統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用獨立樣本t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A、B組產(chǎn)婦均成功完成雙側(cè)髂內(nèi)動脈/腹主動脈臨時球囊阻斷術(shù)（圖2），術(shù)中均未出現(xiàn)穿刺出血、血腫、對比劑過敏等；剖宮產(chǎn)術(shù)中均未切除子宮。A、B組平均透視時間、輻射劑量、術(shù)中出血量差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），剖宮產(chǎn)時間、新生兒Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2），PPP伴胎盤植入與不伴胎盤植入產(chǎn)婦術(shù)中出血量差異均有統(tǒng)計學意義（P≤0.05）（表 3）。

圖2 雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊及腹主動脈球囊預置術(shù)影像

表2 兩組觀察指標對比

表3 PPP伴或不伴胎盤植入產(chǎn)婦術(shù)中每例平均出血量對比

A、B組均未發(fā)生假性動脈瘤、動脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，部分產(chǎn)婦術(shù)后股動脈穿刺點輕度疼痛，2～4 d后癥狀消失；A組術(shù)后有2例因術(shù)中出血偏多轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，經(jīng)治療后出院。全部33例產(chǎn)婦術(shù)后42 d門診隨訪彩色多普勒超聲，均顯示子宮復舊良好，子宮附件正常；電話隨訪新生兒生長發(fā)育情況，均未見明顯異常。

3 討論

Chattopadhyay 等［1］1993 年首先提出 PPP 定義，即產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，常伴有胎盤植入。剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，切口處瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層及漿膜層，甚至穿出漿膜層侵入鄰近器官（圖1），形成PPP伴胎盤植入。有研究表明1次剖宮產(chǎn)后前置胎盤伴胎盤植入風險增加24%，3次以上增加67%［2］。胎盤植入可導致大量產(chǎn)科出血，并由此發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎衰竭，甚至死亡。有文獻報道PPP伴、不伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量分別為 3 128 mL、678 mL［6］。 本研究中 PPP伴胎盤植入術(shù)中平均出血量1 256.80 mL，不伴胎盤植入術(shù)中平均出血量445.45 mL，均低于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量。Machado［7］研究報道，胎盤植入已取代宮縮乏力成為急癥子宮切除的首要原因。Miller等［2］回顧性分析46例胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)，其中出血＞2 000 mL 32例，＞5 000 mL 9例，＞10 000 mL 4例，＞20 000 mL 1例。

對前置胎盤高危產(chǎn)婦首選彩色多普勒超聲檢查，對不能作出明確結(jié)論，尤其是胎盤位于子宮后壁宜采用MR檢查，以提高診斷準確性［8］。術(shù)前準確診斷，對于術(shù)前準備和手術(shù)方式選擇至關(guān)重要。本研究33例PPP均經(jīng)彩色超聲和/或MR、既往病史確診，其中A組伴胎盤植入10例（10/17，1例胎盤植入侵及膀胱），B組伴胎盤植入12例（12/16），術(shù)后證實診斷準確率為100%。

既往對胎盤植入傳統(tǒng)治療方法是剖宮產(chǎn)終止妊娠，并主動行全子宮切除，導致產(chǎn)婦臟器丟失并喪失再次生育能力，且術(shù)中仍存在較大出血風險［9］。保留子宮方法如子宮收縮劑、子宮填塞和血管結(jié)扎等，均易引起大出血和其它嚴重并發(fā)癥。隨著近年介入醫(yī)學不斷發(fā)展，髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞成為治療子宮出血（動靜脈畸形、異味妊娠和胎盤植入）有效手段［10-11］。 文獻報道盆腔動脈栓塞（PAE）可有效控制產(chǎn)后出血［12］，然而這通常作為產(chǎn)后大出血補救治療措施，若不及時仍需切除子宮，甚至引起產(chǎn)婦死亡。因此，須尋求一種更加安全、有效的治療方式，以減少PPP（尤其是伴胎盤植入）術(shù)中、術(shù)后出血，降低子宮切除率。

球囊封堵控制出血方法由 Edwards等［13］1953年提出。子宮血供90%源于髂內(nèi)動脈前支，髂內(nèi)動脈球囊可暫時性阻斷髂內(nèi)動脈血流，降低球囊遠端動脈壓，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血［14］，但髂內(nèi)動脈球囊并不能完全阻斷盆腔臟器血供，因為盆腔內(nèi)血管有豐富側(cè)支循環(huán)［12］，閉孔動脈及腰動脈、骶正中動脈、直腸動脈、股動脈、胸廓內(nèi)動脈均可能溝通髂內(nèi)動脈和髂外動脈［15］，本中心在臨床上也曾遇見卵巢動脈及髂外動脈分支參與子宮供血（圖3）。本研究A組球囊均送至髂內(nèi)動脈前后分支前，術(shù)中平均出血量1 129.40 mL，B組球囊送至第2腰椎下緣（避開雙側(cè)腎動脈開口），術(shù)中平均出血量834.38 mL，均低于文獻報道 3 000～5 000 mL［6］，且 B 組與 A 組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明腹主動脈球囊能更廣泛地阻斷盆腔臟器血供，減少髂內(nèi)動脈以外動脈參與子宮供血所致剖宮產(chǎn)術(shù)中出血。

圖3 卵巢動脈及髂外動脈分支參與子宮供血影像

韋瑋等［16］研究檢測球囊阻斷前后靜脈血血漿總超氧化物歧化酶（T-SOD，黃嘌呤氧化酶法）及丙二醛（MDA，硫代巴比妥酸法）含量，發(fā)現(xiàn)單次球囊阻斷90 min時T-SOD、MDA變化顯著，但術(shù)后 4 h復測提示恢復正常水平；認為＜90 min球囊阻斷對機體總體損傷較為輕微，為安全時限。本研究B組球囊單次阻斷時間45～60 min，處于安全時限內(nèi)。本研究A、B組33例產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生假性動脈瘤、動脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成、穿刺部位血腫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，A組術(shù)后有2例因術(shù)中出血偏多轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，經(jīng)治療后出院；兩組均無子宮切除，臟器丟失率為0%。

為減少X線輻射對產(chǎn)婦及胎兒的影響，本研究采取以下措施：①球囊預置術(shù)中采用低劑量采集模式，射線防護用品遮擋孕婦腹部及非手術(shù)區(qū)域，如甲狀腺、乳腺等敏感部位；②采用距離防護，如孕婦盡量遠離球管，靠近平板探測器；③熟練操作，盡量減少透視時間。A組雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預置術(shù)平均操作時間 136（55～336） s，平均輻射劑量 55（18～93）mGy，B組腹主動脈球囊預置術(shù)平均操作時間25（9～46） s，平均輻射劑量 8（3～13） mGy，均低于國際放射委員會制定的胎兒疾病發(fā)生最低輻射劑量 100 mGy［17］；但 B 組透視時間、輻射劑量均低于A組（P＜0.05）。兩組新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后隨訪新生兒發(fā)育情況均未見明顯異常。

綜上所述，PPP（伴胎盤植入）剖宮產(chǎn)術(shù)中雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時球囊阻斷或腹主動脈臨時球囊阻斷，可有效阻斷球囊遠端動脈血流，顯著減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，降低出血風險，降低子宮切除概率，減少并發(fā)癥發(fā)生，避免胎盤原位保留相關(guān)大出血、感染、敗血癥和DIC［18-19］，但腹主動脈球囊阻斷效果更佳，剖宮產(chǎn)出血更少。A、B組輻射劑量均＜100 mGy，對孕婦及胎兒均安全，但腹主動脈球囊阻斷術(shù)輻射劑量更少，操作更簡便，更經(jīng)濟。條件允許情況下，推薦優(yōu)先應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷術(shù)。