彭國輝

（湖北省中醫(yī)院血液凈化中心，湖北 武漢 430061）

膿毒血癥是臨床常見病類型，其主要指的是感染導(dǎo)致的一種全身炎性反應(yīng)綜合征，目前尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制。血液凈化技術(shù)可快速、直接清除患者體內(nèi)有害物質(zhì)，使危重患者生存率得到顯著提高。凝血系統(tǒng)在膿毒血癥發(fā)生、發(fā)展過程中作用明顯，且與炎癥反應(yīng)之間具有相互促進(jìn)的功效，二者共同作用下引起膿毒血癥。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[1]，50%以上的膿毒血癥患者伴隨明顯的凝血因子異常現(xiàn)象，其中DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的發(fā)生率和病死率分別高達(dá)20%、65%[2-3]。為評定枸櫞酸抗凝治療技術(shù)配合科學(xué)全面護(hù)理指導(dǎo)對本病的臨床療效，本文選取本院收治的56例膿毒血癥患者作為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年4月～2018年2月收治的56例膿毒血癥患者作為研究對象，所有患者均符合美國危重病醫(yī)學(xué)會制定的膿毒血癥的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]并經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診，納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；患者自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時間在48 h以內(nèi)；肝腎功能嚴(yán)重不全或障礙；無法復(fù)蘇終末期；依從性不佳或拒絕配合治療。其中男27例，女29例，年齡34～52歲，平均年齡（57.9±1.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用經(jīng)股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管為患者進(jìn)行治療，選擇濾器為M1000型的血濾機(jī)及與之相匹配的管路，選擇4 000 ml的置換液。將管路安裝好后，對CVVHDF模式進(jìn)行設(shè)置，應(yīng)用枸櫞酸抗凝劑，管理以12.5 U/ml的肝素水進(jìn)行沖洗，完成預(yù)充后進(jìn)行≥30 min的浸泡，再采用生理鹽水對管路進(jìn)行沖洗。將枸櫞酸液安裝在PBP泵上，將初始速度設(shè)置為3.0 mmol/h，以患者病情為依據(jù)將血流量設(shè)置成120～180 ml/min，透析液速度調(diào)整為1 000～2 000 ml/h，連續(xù)進(jìn)行3～18 d床邊血液凈化，對脫水量進(jìn)行調(diào)整時，應(yīng)以患者容量負(fù)荷為根據(jù)。

1.2.2 護(hù)理方法 ①強(qiáng)化病情觀察和監(jiān)測護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征變化，主要包括體溫、脈搏、意識、血壓、呼吸、血氧飽和度、心率等，如果患者病情出現(xiàn)變化，需要即刻告知主治醫(yī)生，并配合其做好搶救；按照正確方法采集血標(biāo)本；對血?dú)夥治?、電解質(zhì)肝腎功能、凝血全套等相關(guān)陽性檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行高度關(guān)注。按照不同的標(biāo)本采集方法采集鈣離子濃度和血液凈化管路中鈣離子濃度；對置換液以及透析液流速進(jìn)行合理調(diào)整，觀察和記錄患者體溫情況；對于低血壓尤其是上機(jī)治療30 min內(nèi)低血壓的患者，非常有必要評估容量負(fù)荷；特殊需要的情況下，可遵醫(yī)囑給予血管活性藥物進(jìn)行治療；對出入量進(jìn)行嚴(yán)格觀察和記錄，并對24 h出入量情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；②舒適指導(dǎo)：危重患者基本上喪失了自理能力，患者進(jìn)行血液凈化治療過程中，需要對肢體活動進(jìn)行限制，肢體需要在功能位處正確擺放，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)，床單要始終保持整潔、干凈狀態(tài)，病房要定時通風(fēng)換氣，以提高患者舒適感；將床頭適當(dāng)抬高，以便痰液可以順利引流，給予患者鼓勵和支持，使其可以勇敢的進(jìn)行自我表達(dá)，盡可能減輕其負(fù)性情緒，樹立治愈疾病的信念，改善其心理舒適程度；③做好管理維護(hù)及護(hù)理：對管路進(jìn)行正確安裝，并將各螺紋管口擰緊，通過預(yù)充促使管理實(shí)現(xiàn)完全肝素化，對管路進(jìn)行妥善固定，防止其出現(xiàn)脫落、扭曲、打折現(xiàn)象；協(xié)助患者進(jìn)行體位改變后，需要對動靜脈端壓力進(jìn)行密切觀察，防止回血或引血不暢情況出現(xiàn)，使管路內(nèi)壓力出現(xiàn)改變或泵無法維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，必要時可對管路進(jìn)行沖洗，并且機(jī)器要始終保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。對各項(xiàng)報(bào)警進(jìn)行及時處理，保證血泵始終運(yùn)轉(zhuǎn)，避免出現(xiàn)機(jī)器停運(yùn)現(xiàn)象，做好防止管路凝血的措施；④抗凝護(hù)理要點(diǎn)：血液凝結(jié)過程中，鈣離子具有顯著性作用，局部枸櫞酸抗凝主要作用在于整合管路中血液的鈣離子，使溶解性難度大的復(fù)合物枸櫞酸鈣隨之生成，對管路中血液鈣離子進(jìn)行控制，可防止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，對管路中血液聚集產(chǎn)生不良影響。但管路中血液回輸給患者時，必須額外補(bǔ)充含鈣溶液，使患者體內(nèi)鈣離子濃度均衡得到保證，以上血液不存在抗凝功效；機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)過程中需要對離子鈣濃度、活化凝血時間等進(jìn)行檢測。輸入枸櫞酸之前進(jìn)行管路抽取，以濾器前鈣離子的濃度將體內(nèi)凝血狀態(tài)反映出來；在濾器后補(bǔ)鈣前進(jìn)行管路抽取，以濾器后鈣離子濃度將體外凝血狀態(tài)反映出來。分別在上機(jī)2、4、8 h后對濾器前、后鈣離子濃度變化進(jìn)行觀察。將體外濾器后血液活化凝血時間大治療前140%或體外循環(huán)靜脈端離子鈣達(dá)到0.5～0.4 mmol/L作為抗凝目標(biāo)，以體內(nèi)離子鈣水平調(diào)整補(bǔ)鈣速度，防止出現(xiàn)體內(nèi)鈣濃度顯著升高的情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對血液凈化48 h前后的血肌酐值、血清鈣值和APACHEⅡ評分進(jìn)行觀察并分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后血清鈣值與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后血肌酐值、APACHEⅡ評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后血清鈣、血肌酐值及APACHEII評分比較（±s）Table 1 Comparison of serum calcium,serum creatinine andAPACHE II scores before and after treatment(±s)

表1 治療前后血清鈣、血肌酐值及APACHEII評分比較（±s）Table 1 Comparison of serum calcium,serum creatinine andAPACHE II scores before and after treatment(±s)

APACHEⅡ評分（分）28.56±4.21 26.14±6.32 2.384 7 0.018 8時間治療前治療后t值P值例數(shù)56 56血清鈣（mmol/L）2.04±0.32 2.08±0.27 0.714 9 0.476 2肌酐（μmol/L）424.61±143.57 195.91±110.82 9.436 3 0.000 0

3 討論

就目前而言，臨床方面對膿毒血癥還未確定特異性的治療方案，血液凈化因?yàn)榭蓪⒒颊唧w內(nèi)有害物質(zhì)快速清除，故此種支持療法在膿毒血癥中比較常用[4-5]。在開展血液凈化治療工作中運(yùn)用局部枸櫞酸抗凝技術(shù)，同時配合病情變化、生命體征觀察、舒適護(hù)理干預(yù)、加強(qiáng)管路維護(hù)指導(dǎo)、抗凝措施等臨床護(hù)理，可顯著提高抗凝效果和安全性，對腎功能進(jìn)行有效改善，進(jìn)而達(dá)到提高患者生存率的目的[6-7]。APACHEⅡ評分和膿毒血癥患者病死率呈現(xiàn)出正相關(guān)，其得分越高，患者的病死率也會隨之升高[8-9]。血肌酐作為對腎功能進(jìn)行檢測的常用性指標(biāo)，其可對枸櫞酸體外抗凝效果和血液凈化技術(shù)是否有利于改善膿毒血癥患者的腎功能進(jìn)行評定[10-12]。同時,體內(nèi)血清鈣離子會直接參與到血液凝血酶原激活之中，其對凝血系統(tǒng)作用于膿毒血癥患者的病情發(fā)展具有直接影響，準(zhǔn)確把握血清凈化管路中鈣離子濃度具有至關(guān)重要的作用[12-15]。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療前后血清鈣變化不明顯，但治療后血肌酐值、APACHEⅡ評分均明顯低于治療前（P＜0.05）。

綜上所述，應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝血液凈化治療聯(lián)合針對性護(hù)理干預(yù)可顯著提高膿毒血癥患者的臨床療效，提升腎功能，改善生存質(zhì)量。