閻華，樸曙花，王紅

（遼寧省計(jì)劃生育科學(xué)研究院附屬醫(yī)院婦科，遼寧 沈陽(yáng) 110031）

宮腔病變是不孕癥的一個(gè)主要原因，占女性不孕的30%～50%。宮腔鏡檢查創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能直視宮腔病變，是目前診斷子宮內(nèi)病變的主要手段。宮腔鏡可以發(fā)現(xiàn)超聲或HSG無(wú)法發(fā)現(xiàn)的微小病變[1]在無(wú)法解釋的不孕癥患者的評(píng)估中，在診斷宮內(nèi)病變時(shí)，宮腔鏡被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2],對(duì)本院2015年11月～2016年12月因不孕癥行宮腔鏡檢查的272例病例進(jìn)行回顧性分析，探討宮腔鏡檢查在不孕癥診治中的地位,對(duì)不孕癥患者尤其是原因不明的不孕癥患者的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年11月～2016年12月門(mén)診收治不孕癥患者272例，其中原發(fā)不孕131例，繼發(fā)不孕141例，不孕年限1～5年，年齡20歲～45歲，有IVF失敗史74例。按有無(wú)妊娠史分為原發(fā)不孕組及繼發(fā)不孕組，按有無(wú)IVF治療分為IVF治療失敗組，無(wú)IVF治療組。

1.2 檢查方法 所有患者在月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡檢查，陰道不規(guī)則流血待血止后再行宮腔鏡檢查。檢查均在丙泊酚靜脈麻醉下進(jìn)行。術(shù)中按宮底、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口、宮腔前后左右壁、宮頸管的順序，邊退鏡邊觀察宮腔情況，如發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜有異?；蚩梢刹∽儯ㄎ辉\刮送病例檢查，宮腔鏡下宮腔病變的診斷參照[3]

1.3 觀察指標(biāo) 記錄宮腔鏡檢查結(jié)果，比較原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕組宮腔鏡發(fā)現(xiàn)病變結(jié)果差異，比較IVF治療失敗組與無(wú)IVF治療組間宮腔鏡檢查結(jié)果差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕宮腔鏡檢查結(jié)果比較 272例患者中，原發(fā)不孕131例，繼發(fā)不孕141例，原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組宮腔病變的發(fā)生率分別為64.89%（85/131）、61.70%（87/141），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；原發(fā)性不孕組子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率明顯高于繼發(fā)不孕組，繼發(fā)不孕組宮腔粘連的發(fā)生率明顯高于原發(fā)不孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜非典型增生、子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮畸形等方面的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 IVF治療失敗組宮腔鏡檢查結(jié)果比較 IVF治療失敗組患者共74例，其中原發(fā)不孕33例，繼發(fā)不孕41例，宮腔內(nèi)主要病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜息肉，宮腔粘連，子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜增生。原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組宮腔病變的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕宮腔鏡檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison hysteroscopy results between primary infertility and secondary infertility

表2 IVF前患者宮腔鏡檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of hysteroscopy results before IVF

2.3 無(wú)IVF治療組與IVF治療失敗組宮腔鏡檢查結(jié)果比較無(wú)IVF治療組患者中子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜息肉樣增生的發(fā)生率明顯高于IVF治療失敗組；在IVF治療失敗組患者中，有59.46%的患者宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變，明顯高于無(wú)IVF治療組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0.5），見(jiàn)表3。

3 討論

宮腔病變有先天性和后天性因素，是不孕癥的一個(gè)常見(jiàn)的病因［4］。占女性不孕因素的30%～50%。宮腔鏡檢查可以清晰地觀察宮腔狀況，直觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，成為宮內(nèi)病變的首選檢查方法［5］。不孕癥患者的宮腔病變包括：宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮畸形等。宮腔鏡檢查還可以發(fā)現(xiàn)不明原因不孕患者的微小病變，進(jìn)行后續(xù)治療，明顯提高了妊娠率[6]。本院272例不孕癥患者中共檢出宮腔病變171例，陽(yáng)性率為63.24%。在原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組中的宮腔病變檢出率分別為64.89%和61.70%，在原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕中，宮腔異常的總體檢出率無(wú)明顯差異，在原發(fā)不孕中，子宮內(nèi)膜息肉的檢出率明顯高于繼發(fā)不孕組，而繼發(fā)不孕組中的宮腔粘連檢出率明顯高于原發(fā)不孕組。原發(fā)不孕中子宮內(nèi)膜息肉檢出率高可能與原發(fā)不孕患者中多囊卵巢綜合征及月經(jīng)失常等排卵障礙導(dǎo)致的內(nèi)分泌異常有關(guān)，繼發(fā)不孕中宮腔粘連發(fā)生率高與患者行人工流產(chǎn)等宮腔操作史有關(guān)，多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達(dá)25%～30%［7］。從本文的數(shù)據(jù)中可以看出，不孕癥最常見(jiàn)的宮腔病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜息肉。國(guó)外有研究報(bào)道，宮腔鏡檢查對(duì)于超聲可檢查到的子宮肌瘤等病變的檢查價(jià)值不大，但對(duì)于直徑＜15 mm超聲無(wú)法探及的子宮內(nèi)膜息肉有很大的應(yīng)用價(jià)值[8]。子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見(jiàn)的疾病，發(fā)生率為25%，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生是子宮內(nèi)膜受長(zhǎng)期反復(fù)的機(jī)械刺激和（或）生物致炎因子作用而引起的反應(yīng)性增生［9］，也與遺傳因素、子宮內(nèi)膜局部的雌孕激素受體失衡、細(xì)胞增殖凋亡失衡、蛋白表達(dá)異常、藥物影響及一些細(xì)胞因子的作用有關(guān)[10]。對(duì)于無(wú)生育要求的婦女，如無(wú)陰道不規(guī)則流血或息肉較小，可不予處理，但子宮內(nèi)膜息肉是導(dǎo)致不孕的常見(jiàn)原因之一，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該積極處理，子宮內(nèi)膜息肉作為單病因的不孕女性，手術(shù)切除息肉后其妊娠率可達(dá)50%［11］。子宮內(nèi)膜息肉患者在宮腔鏡下進(jìn)行治療時(shí),刮宮術(shù)與電切術(shù)兩種手術(shù)方式術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量等無(wú)顯著差異，但采用電切術(shù)治療更徹底，療效更明顯，而且復(fù)發(fā)率更低[12]。

表3 無(wú)IVF治療組與IVF治療失敗組宮腔鏡檢查結(jié)果比較Table 3 Comparison of the results of hysteroscopy failure of IVF in the absence with of IVF

在有IVF助孕失敗的患者中，有59.46%的患者宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，在未行IVF治療的不孕癥患者中亦有26.92%的患者宮腔鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，考慮子宮內(nèi)膜容受性差可能為導(dǎo)致不孕的一個(gè)原因。對(duì)于這部分患者，我們常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)。有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于再次進(jìn)行IVF的患者，接受宮腔鏡檢查的患者的臨床妊娠率明顯高于未接受檢查者[13]。即使是子宮內(nèi)膜正常者，IVF前行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)可提高子宮內(nèi)膜的容受性，提高臨床妊娠率[14]。但亦有研究證明，宮腔鏡檢查宮腔正常者，行宮腔搔刮術(shù)并不能提高臨床妊娠率[15]。陳平平等[16]指出，在反復(fù)種植失敗的患者宮腔異常的檢出率明顯高于普通正常不孕患者，建議反復(fù)種植失敗的患者常規(guī)行宮腔鏡檢查。國(guó)外大量類(lèi)似的研究結(jié)果顯示，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)反復(fù)種植失敗患者的宮腔異常檢出率波動(dòng)在25%～50%，明顯高于正常對(duì)照者[17]。對(duì)于有IVF失敗史的患者有必要進(jìn)行宮腔鏡檢查。由于我們目前收集的病例有限，因此沒(méi)有對(duì)這部分患者的臨床妊娠率進(jìn)行總結(jié)。對(duì)于宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)占位病變的不孕癥患者，是否存在子宮內(nèi)膜形態(tài)的改變，需要我們積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)與不孕癥之間的關(guān)系，從而改善輔助生殖助孕結(jié)局。因此，建議在不明原因的不孕癥患者中診斷和治療這些異常。