萬和平

（撫州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 撫州 344000）

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）是與宮頸浸潤癌相關(guān)的癌前病變，包括宮頸不典型增生與宮頸原位癌，作為婦科常見疾病，多因人類乳頭狀瘤病毒感染、吸煙、微生物感染及內(nèi)外源性免疫缺陷所致，多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)患者呈白帶增多、白帶帶血、宮頸肥大、充血及息肉等慢性宮頸炎表現(xiàn)，給其生活帶來諸多不便。臨床多推薦CINⅢ級(jí)患者行宮頸切除術(shù)，如宮頸環(huán)形電切術(shù)與宮頸冷刀錐形切除術(shù)，但臨床對(duì)這兩種手術(shù)方式其療效及并發(fā)癥尚有不同見解[1]。本文旨在分析宮頸環(huán)形電切術(shù)與宮頸冷刀錐形切除術(shù)治療CINⅢ級(jí)的臨床療效，抽取84例患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2016年12月本院收治的84例CINⅢ級(jí)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為研究組與對(duì)照組，每組42例。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)通過，患者均同意參與研究，所有入選對(duì)象均符合WHO中CINⅢ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除肝腎功能不全、血液疾病、宮頸癌、手術(shù)禁忌證及精神交流障礙者。研究組年齡23～67歲，平均年齡（45.67±3.45）歲；已婚；其中大專及以上學(xué)歷17例、高中文化程度12例、初中文化程度8例、小學(xué)及以下文化程度5例。對(duì)照組年齡24～69歲，平均年齡（45.26±3.42）歲；已婚；其中大專及以上學(xué)歷16例、高中文化程度14例、初中文化程度9例、小學(xué)及以下文化程度3例。兩組患者均伴有不同程度白帶異常、接觸性出血、宮頸肥大及糜爛問題。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法 研究組患者行宮頸環(huán)形電切術(shù)，對(duì)照組患者行宮頸冷刀錐形切除術(shù)，均于患者月經(jīng)凈后1周實(shí)施手術(shù)，術(shù)前組織患者進(jìn)行常規(guī)檢查，若患者有炎癥問題，可先進(jìn)行抗炎治療，待炎癥控制后行手術(shù)，術(shù)前3天禁性生活，事先告知患者術(shù)中注意事項(xiàng)，為其普及疾病知識(shí)，告知患者手術(shù)的功效，介紹主治醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)，借助成功病例，給予其暗示，提高其治療依從性。

1.2.1 宮頸環(huán)形電切術(shù) 無需麻醉，取膀胱結(jié)石位，先對(duì)外陰及陰道進(jìn)行常規(guī)消毒，充分暴露宮頸，涂抹適量碘液，確定病變位置、范圍及切除深度，運(yùn)用多功能高頻電波刀，接通電源，調(diào)節(jié)功率，根據(jù)病變性質(zhì)及范圍選擇不同型號(hào)環(huán)形電極，在碘液不著色邊緣0.5 cm處均勻連續(xù)切割，若病灶過大可多次切割，切割深度多為0.6～1.0 cm，后改用錐形電極切除中央部位組織，電凝止血，處理頸管病變，如宮頸外翻與多發(fā)性息肉可直接將錐形電極順時(shí)針連續(xù)移動(dòng)360°切除病變組織，術(shù)后給予抗感染治療，給予患者注射用頭孢呋辛鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020363），靜脈滴注0.75 g該藥物溶于50 ml注射用水，每天1次，連用3 d。

1.2.2 宮頸冷刀錐形切除術(shù) 對(duì)照組患者選擇連續(xù)硬膜外麻醉，待麻醉起效后，取膀胱截石位，對(duì)外陰及陰道進(jìn)行消毒，排空膀胱后暴露宮頸，用醫(yī)用鉗夾持宮頸上下唇向外牽扯，擴(kuò)張宮頸，置入窺陰器，確定病灶，于距離病灶0.5～1.0 cm處做環(huán)形切口，逐漸向?qū)m頸肌層深入，依次均勻切除病灶組織，深度多為2.0～2.5 cm，電凝止血，向?qū)m頸內(nèi)部填塞碘仿紗布進(jìn)行止血，術(shù)后2天，取出紗布，處理宮頸創(chuàng)傷面，給予抗感染治療，靜脈滴注頭孢呋辛鈉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用，并發(fā)癥發(fā)生情況（創(chuàng)面感染、術(shù)后出血、盆腔感染、宮頸粘連），隨訪半年比較兩組患者治愈以及復(fù)發(fā)情況。隨訪期間組織患者就醫(yī)檢查分析CIN病變組織，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，未見病變組織；治療不善，病變組織有殘余。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治愈及復(fù)發(fā)情況比較 隨訪半年，研究組患者治愈率低于對(duì)照組，病變殘余多于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值醫(yī)療費(fèi)用（元）1423.54±264.72 4567.82±421.37 40.949 0.000例數(shù)42 42手術(shù)時(shí)間（min）9.14±1.36 24.28±3.42 26.659 0.000術(shù)中出血量（ml）12.34±4.11 28.64±4.21 17.954 0.000住院時(shí)間（d）4.12±1.11 7.89±2.14 10.135 0.000

表2 治愈及復(fù)發(fā)情況比較［n（%）］Table 2 Comparison of cure and recurrence［n(%)］

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率9.52%高于對(duì)照組的7.14%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.156，P=0.693＞0.05），見表3。

3 討論

CIN是與子宮頸浸潤癌相關(guān)的癌前病變，反映子宮頸癌發(fā)生發(fā)展的全過程，臨床根據(jù)細(xì)胞病變程度及異型細(xì)胞范圍將其分為：Ⅰ級(jí)輕度不典型增生，異型細(xì)胞占上皮層下1/3，中表層細(xì)胞正常；Ⅱ級(jí)不典型增生，細(xì)胞占據(jù)上皮層1/3～2/3，累及表層細(xì)胞；Ⅲ級(jí)重度不典型增生或原位癌，病變細(xì)胞占據(jù)整個(gè)上皮層，且伴有核分裂相增多與極性消失問題。宮頸不典型增生，指宮頸上皮細(xì)胞部分被異型細(xì)胞替代，可發(fā)生于宮頸外口附近移行區(qū)與宮頸管內(nèi)膜，因CIN無典型臨床表現(xiàn)，臨床多通過病理檢查確診，目前CIN治療趨于保守，但國內(nèi)外學(xué)者對(duì)CINⅢ級(jí)治療分歧較大，部分學(xué)者認(rèn)為保守治療失敗率較高，因此多數(shù)醫(yī)者不采用冷凍治療，推薦患者實(shí)施手術(shù)以根除病灶[3-4]。大量研究證實(shí)，CINⅢ級(jí)發(fā)展為癌變的機(jī)會(huì)較高，65%的患者可發(fā)展為原位癌，18%～35%的病患會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為浸潤癌，臨床研究表明，CINⅢ級(jí)常與早期浸潤癌并存，加大診斷難度，容易導(dǎo)致誤診或漏診，延誤治療，且保守治療需進(jìn)行隨訪，加大工作量，多數(shù)患者來自農(nóng)村，無法開展長期隨訪工作，影響治療效果[5-7]。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 3 Comparison of complications between the two groups

CINⅠ、Ⅱ級(jí)多采用冷凍激光治療，CINⅢ級(jí)國內(nèi)以子宮切除術(shù)為主，國外則以局部治療為主，宮頸環(huán)狀電切除作為新型電切療法，快速、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少且價(jià)格低廉，患者可于醫(yī)院或門診處接受治療，該手術(shù)方法規(guī)避了冷刀錐切術(shù)縫合困難、術(shù)中出血量多的問題，能減少對(duì)周邊組織的損耗，一經(jīng)推出備受患者歡迎，實(shí)施該手術(shù)前醫(yī)者需組織患者進(jìn)行檢查，確保陰道鏡檢查無異常，以免影響手術(shù)效果[8-9]。但宮頸環(huán)狀電切除術(shù)推廣時(shí)間較短，該手術(shù)在浸潤癌診斷、原位癌治療及熱損傷是否影響病理評(píng)估等方面尚有異議，因此臨床在實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)有所注意，以免出現(xiàn)漏診與誤診問題[10-12]。宮頸錐切術(shù)作為國內(nèi)外常用治療方法，適用于病灶局限、無法承受大手術(shù)的CINⅢ級(jí)病患，可保留患者生育能力，術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，且復(fù)發(fā)率低，宮頸錐切術(shù)作為臨床常用CIN治療方法，雖手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量多，但其切緣清晰，利于病理檢查[13-16]。但患者對(duì)該手術(shù)不甚了解，多有恐懼心理，護(hù)士可為其普及知識(shí)，安撫其緊張情緒，提高其治療依從性及手術(shù)效果。本文旨在分析宮頸環(huán)形電切術(shù)與宮頸冷刀錐形切除術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)的臨床效果，結(jié)果顯示：研究組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，宮頸環(huán)形電切術(shù)和冷刀宮頸錐切術(shù)均可治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)病患，臨床可根據(jù)患者年齡、生育需求及個(gè)人意愿為其推薦最佳手術(shù)方式，以提高手術(shù)效果。