濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 孫 帥，耿 磊，鄭步峰，丁國建，田文超，傅廷亮

臍尿管囊腫及瘺是小兒少見的泌尿系統(tǒng)先天性畸形，是胚胎期的尿囊管殘余在發(fā)育過程中未能自行閉塞所引起的一類疾病，兒童發(fā)病率約為1/300 000[1]。傳統(tǒng)治療多采用開腹手術(shù)，2000年中川國利等[2]首次報(bào)道腹腔鏡治療成人臍尿管囊腫及瘺，近年腹腔鏡輔助治療臍尿管囊腫及相關(guān)病變的手術(shù)方式得到了國內(nèi)外同行的認(rèn)可。吳碩東等[3]施行的單一切口腹腔鏡手術(shù)治療臍尿管囊腫合并感染是我國采用腹腔鏡手段治療此病的典型。2016年3月至2017年3月我科采用腹腔鏡手術(shù)治療2例小兒臍尿管囊腫，其中合并感染1例，治療效果滿意。例1女，10歲，因查體發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個(gè)月入院。查體：腹部平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，下腹部捫及質(zhì)硬腫物，直徑約3 cm，邊界清，活動(dòng)度差。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查均無明顯異常。腹部彩超檢查示：腹壁淺肌層深面探及無回聲，大小約2.1 cm×1.2 cm，內(nèi)見光帶隔離，透聲可，其兩端見條索狀回聲，分別與臍部及膀胱上段相連。下腹部MRDWI檢查：臍水平偏下方腹壁下見囊狀液體樣密度影，邊緣光滑，直徑約1.3 cm。診斷為臍尿管囊腫?；純喝∑脚P位，氣管插管靜吸復(fù)合全麻，于右側(cè)臍部上方做弧形切口，直視下穿刺5 mm Trocar建立氣腹，腹腔鏡探查見臍部與膀胱之間有臍尿管相連，長約10 cm，直徑約6 mm，距臍部2 cm處可見直徑約2 cm大的囊腫，表面光滑，張力高，與周圍組織無粘連。直視下分別經(jīng)臍旁腹直肌外側(cè)及臍窩上緣穿刺3 mm、5 mm Trocar，患兒取頭高足低位，分別置入電凝鉤與抓鉗，緊貼臍尿管分離，遠(yuǎn)端游離至膀胱壁，膀胱內(nèi)注入生理鹽水使膀胱膨隆，見臍尿管與膀胱不相通。近膀胱處離斷臍尿管，用套扎器結(jié)扎臍尿管根部，斷端電凝后曠置。向近端游離臍尿管、囊腫至臍部，并完整切除，殘端電凝后曠置。擴(kuò)大臍部切口，完整取出臍尿管、囊腫，重建臍窩。病理報(bào)告符合臍尿管并臍尿管囊腫形成。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。例2女，2歲，因發(fā)現(xiàn)下腹壁腫物7 d、臍部破潰流膿2 d入院。查體：T 37.8℃，臍周紅腫，破潰，流膿，下腹部可觸及直徑約6 cm腫物，質(zhì)韌，邊界欠清，基底較寬，包塊壓痛、波動(dòng)不明顯，膀胱區(qū)無壓痛。腹部超聲檢查提示臍尿管囊腫并感染?；純喝∑脚P位，氣管插管靜吸復(fù)合全麻，經(jīng)臍與劍突間橫切口直視下穿刺5 mm Trocar建立氣腹，腹腔鏡探查見大網(wǎng)膜、部分回腸與前腹壁粘連成團(tuán)，囊腫壁蒼白水腫，張力較高，臍周及膀胱周圍腹膜彌漫性充血水腫，腫物壓迫膀胱，并突入膀胱壁內(nèi)。經(jīng)臍水平腹直肌外側(cè)緣穿刺5 mm Trocar，分離粘連，經(jīng)臍瘺口向下擴(kuò)大，直視下分離膿腫壁與腹膜間，切除病灶并完整取出，切除囊腫及膀胱頂，范圍約2 cm×1.5 cm，膀胱壁水腫，黏膜局部增厚。用4-0可吸收線依次縫合膀胱黏膜層、肌層，4-0可吸收線縫合腹膜覆蓋。經(jīng)臍部切口清除瘺口肉芽組織，3-0可吸收線縫合腹壁肌層，5-0可吸收線縫合皮下、皮膚。病理報(bào)告符合臍尿管囊腫并感染。術(shù)后隨訪一年，無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)過程見圖1～圖4。

討論 胚胎生長發(fā)育過程中，臍尿管退化為臍正中韌帶，臍尿管兩端閉鎖。如果中段有管腔殘留，則形成臍尿管囊腫，約占所有臍尿管畸形的30%[4]，多無明顯癥狀，囊腫較大時(shí)，可出現(xiàn)腹痛及腸道、膀胱壓迫癥狀，繼發(fā)感染從而形成膿腫。根據(jù)臍尿管閉合不全程度，臍尿管未閉畸形可分為5型[5]：(1)臍尿管瘺；(2)臍尿管囊腫；(3)臍尿管竇道；(4)膀胱頂部憩室；(5)交通瘺。15歲以下兒童的發(fā)病率為1.6%，成人為0.063%[6]。B超檢查結(jié)合CT掃描常作為臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)[7]。囊腫合并感染時(shí)，超聲檢查的準(zhǔn)確性沒有CT高[8]。臍尿管囊腫極易誤診，需與卵巢、腸道、下腹壁腫物等鑒別，合并感染時(shí)可有腹膜炎表現(xiàn)，需與闌尾周圍膿腫鑒別[9]。

圖1 切口位置(A：觀察孔；B1、B2：輔助操作孔)

圖2 腹腔鏡直視下完整的臍尿管囊腫

圖3 臍尿管與膀胱連接處

圖4 電凝鉤處理臍尿管囊腫

臍尿管囊腫可無癥狀。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、滲液、包塊及尿路感染等癥狀時(shí)，外科手術(shù)治療是必要的。在手術(shù)方式的選擇上，傳統(tǒng)開腹手術(shù)因切口較長，創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕明顯，影響美觀，甚至一定程度上出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高及恢復(fù)時(shí)間長等問題[10]?，F(xiàn)階段腹腔鏡手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療臍尿管囊腫的主流[11]。2000年中川國利等[2]首次報(bào)道了腹腔鏡治療臍尿管囊腫及瘺，2012年吳碩東等[3]最早施行了單一切口腹腔鏡手術(shù)治療臍尿管囊腫合并感染。目前多數(shù)學(xué)者推薦腹腔鏡手術(shù)治療臍尿管病變[11-12]。其中Cadeddu等[13]建議，腹腔鏡手術(shù)治療臍尿管囊腫切除范圍應(yīng)包括臍尿管、臍尿管腫物、臍正中韌帶及與臍尿管腫物相連接的部分膀胱頂部。本文中2例患兒，1例行腹腔鏡下臍尿管囊腫切除，另1例行腹腔鏡下臍尿管切除+部分膀胱頂切除，手術(shù)過程均順利。

綜合文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中需注意腫物位于視野前方，器械的操作方向與通常腔鏡手術(shù)相反；盡可能完整地切除臍尿管及其附屬物，避免復(fù)發(fā)或癌變可能。由于小兒腹腔小、操作空間小，放置Trocar風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)注意在直視下放置。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療小兒臍尿管囊腫具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、手術(shù)瘢痕小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[14]，是安全、有效、可靠的治療方法。