王鵬飛，孫海軍，李之拓，于朋濤

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001)

1987年法國(guó)Mouret醫(yī)生成功施行了第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展，LC以創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，迅速在各級(jí)醫(yī)院得到推廣與普及，現(xiàn)已成為臨床治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著LC的飛速發(fā)展，其禁忌證相對(duì)減少，但主要副損傷(出血、膽漏、膽道損傷)也隨之增加。與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)相比，LC術(shù)中膽道損傷發(fā)生率顯著增加[2-3]，Vecchio等[4]統(tǒng)計(jì)美國(guó)114 005例LC中膽道損傷發(fā)生率為0.5%；黃曉強(qiáng)等[5]統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)39 238例LC，發(fā)現(xiàn)膽道損傷發(fā)生率為0.32%。我國(guó)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)[6]，膽漏及出血的發(fā)生率分別為0.2%與0.16%。我國(guó)崔健等[7]統(tǒng)計(jì)24 095例OC，肝外膽道損傷發(fā)生率為0.81%，膽漏發(fā)生率為0.21%。因此，提高手術(shù)解剖技巧，對(duì)于避免術(shù)中副損傷尤為重要。

1 經(jīng)膽囊后-前三角聯(lián)合入路行LC

與傳統(tǒng)OC相比，LC能更好地顯示膽囊后三角，且其右側(cè)無(wú)臟器遮擋，這是傳統(tǒng)OC所不具備的，因此，膽囊后三角在LC術(shù)中具有重要的解剖利用價(jià)值。熟知膽囊后三角解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，對(duì)于減少術(shù)中副損傷至關(guān)重要[8]。目前認(rèn)為，膽囊頸部后壁、膽囊管、肝右葉臟面所圍成的三角我們稱(chēng)之為膽囊后三角[9]。此三角形的尖端是膽囊后三角的頂部，并與膽囊前三角相通。膽囊前三角是由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣組成的三角形結(jié)構(gòu)。膽囊前三角內(nèi)常有膽囊動(dòng)脈穿過(guò)，膽囊后三角內(nèi)常為疏松的結(jié)締組織，出現(xiàn)血管及膽管的幾率較小，且容易分離，可有效降低血管及膽管的損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此宜于作為解剖膽囊三角的著手點(diǎn)。具體手術(shù)方法為：常規(guī)建立氣腹，并置入腹腔鏡器械，用膽囊鉗夾膽囊底部向頭內(nèi)側(cè)牽拉，暴露膽囊后三角，于膽囊頸部靠近膽囊壺腹處用電凝鉤背側(cè)切開(kāi)膽囊漿膜層，解剖位置寧高勿低，用電凝鉤勾住膽囊漿膜層，每次勾起的漿膜層應(yīng)少許，以可透過(guò)漿膜看到電凝鉤為宜，避免電鉤與周?chē)M織接觸[10]，切開(kāi)膽囊后三角漿膜。分離時(shí)應(yīng)從膽囊壺腹部向膽囊后側(cè)仔細(xì)解剖，向下逐步顯露膽囊管，遠(yuǎn)離膽總管及肝總管，用分離鉗仔細(xì)鈍性分離膽囊后三角脂肪結(jié)締組織，力度應(yīng)輕柔，注意偶爾出現(xiàn)變異膽囊動(dòng)脈及膽管，避免副損傷。解剖冰凍膽囊三角時(shí)[1]，解剖出膽囊管后用紗布條懸吊膽囊管，其優(yōu)點(diǎn)是可使膽囊管持續(xù)保持張力，發(fā)生出血時(shí)可壓迫止血，以利手術(shù)的順利進(jìn)行。此外，利用吸引器的抽吸、推離解剖膽囊三角也是常用且安全、有效的方法[11]。完整分離膽囊動(dòng)脈與膽囊管之間、膽囊動(dòng)脈與膽囊床之間的脂肪結(jié)締組織，即膽囊動(dòng)脈的兩側(cè)間隙被掏空，可大致顯示出膽囊動(dòng)脈，但不能完全“骨骼化”[12]，應(yīng)保留少許周?chē)闹窘M織，因?yàn)閵A閉膽囊動(dòng)脈時(shí)，鈦夾有了脂肪組織的支撐才不易滑落。將膽囊底部向頭外側(cè)牽拉，顯示膽囊前三角，向下、向上分離，至可顯露部分膽總管及肝總管，向后分離，與解剖的膽囊后三角會(huì)師。這樣就可充分、完整地顯示膽囊三角，再次仔細(xì)辨認(rèn)三管結(jié)構(gòu)及與膽囊動(dòng)脈的關(guān)系，確認(rèn)無(wú)誤后，用鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈，遠(yuǎn)端電凝離斷。此時(shí)膽囊三角已掏空，可清晰顯示“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)。放松牽拉膽囊底部鉗子的張力，再次確認(rèn)膽囊底、膽囊體、膽囊壺腹及膽囊管，距膽總管開(kāi)口5 mm處雙道組織夾夾閉膽囊管，用剪刀于遠(yuǎn)端離斷膽囊管。注意膽囊管殘端不宜過(guò)長(zhǎng)，因?yàn)檫^(guò)長(zhǎng)的膽囊管中Heister瓣及黏膜分泌、吸收功能異常是繼發(fā)膽道感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)[13]。Coppola等[14]報(bào)道1 139例LC，因膽囊管處理不當(dāng)，0.6%的患者出現(xiàn)結(jié)石性膽囊殘株炎。膽囊管及膽囊動(dòng)脈離斷后，切除膽囊。

利用膽囊后-前三角聯(lián)合行LC，其優(yōu)勢(shì)主要在于：(1)充分利用腹腔鏡帶來(lái)的良好視角優(yōu)勢(shì)，膽囊后三角易于顯露，操作空間大，且走行血管、膽管少，多為疏松結(jié)締組織，易于手術(shù)分離。尤其膽囊炎癥嚴(yán)重時(shí)，膽囊前三角可能出現(xiàn)變形甚至消失，但對(duì)膽囊后三角影響較小，給手術(shù)提供了良好的條件基礎(chǔ)。Sewefy等[15]統(tǒng)計(jì)125例困難型LC，采用此方法，在手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、膽道損傷、住院時(shí)間方面均具有突出優(yōu)勢(shì)。(2)LC的常見(jiàn)副損傷有出血、膽漏、膽道損傷等，其主要原因包括膽囊三角內(nèi)容物的錯(cuò)誤判斷及膽囊三角解剖方法不當(dāng)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，膽囊動(dòng)脈、肝外膽管的先天性變異等。手術(shù)由膽囊后三角著手解剖，能更好地解剖不易發(fā)現(xiàn)的異常膽囊動(dòng)脈、副肝管，再聯(lián)合膽囊前三角的解剖，能有效減少副損傷的發(fā)生。(3)筆者體會(huì)，采用后-前三角聯(lián)合解剖膽囊三角能更好、更快、更安全的解剖膽囊三角，容易掌握且科學(xué)，LC術(shù)中可靈活應(yīng)用。

2 Rouviere溝引導(dǎo)定位下行LC

Rouviere溝是肝右后葉Glisson鞘走行的肝臟切跡，長(zhǎng)約2.5 cm。位于肝右葉尾狀葉前面，其下方走行膽總管，上方走行膽囊管及膽囊動(dòng)脈[16]。Rouviere溝是肝右葉重要的表面解剖定位標(biāo)識(shí)，約82%的人都會(huì)出現(xiàn)，因此，可作為L(zhǎng)C術(shù)中良好的解剖定位標(biāo)識(shí)。Rouviere溝一般可分為開(kāi)放型、融合型及缺失型[17]。Dahmane等[18]研究了40例尸體標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放型約占70%，融合型約占12%，缺失約占18%；韓宇等[19]統(tǒng)計(jì)了812例 LC，開(kāi)放型占78.6%，融合型占17.8%。LC術(shù)中首先尋找肝臟表面的Rouviere溝，以此作為手術(shù)基點(diǎn)，辨認(rèn)膽管結(jié)構(gòu)、走行及膽囊三角區(qū)域解剖關(guān)系。如果膽囊周?chē)装Y較重、組織粘連、無(wú)法明確顯示Rouviere溝，可鈍性分離周?chē)尺B，切勿強(qiáng)行牽拉及銳性分離，以免造成出血或膽管損傷。助手用無(wú)損傷鉗夾住膽囊底部牽拉膽囊，找到膽囊頸部后，暴露膽囊三角，用劍突處操作孔的器械跟Rouviere溝作一假想的延長(zhǎng)線(xiàn)(圖1)，此延長(zhǎng)線(xiàn)與膽囊三角的交點(diǎn)可作為手術(shù)的起始點(diǎn)，確認(rèn)膽囊頸部及膽囊管、膽總管、肝總管位置，在此基礎(chǔ)上先緊貼膽囊管靠近膽囊處切開(kāi)漿膜，原則是寧傷膽勿傷管，助手保持牽拉膽囊方向不變，用腹腔鏡器械仔細(xì)剝離膽囊三角周?chē)闹窘Y(jié)締組織，盡可能很好地暴露膽囊動(dòng)脈及膽囊管，仔細(xì)辨認(rèn)無(wú)誤后，于Rouviere溝平面以上結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管，用電凝刀分離膽囊床，切除膽囊。此方法中，第一步是確認(rèn)Rouviere溝這一標(biāo)識(shí)，可有效減少術(shù)中膽管等副損傷[20]。仔細(xì)辨認(rèn)“三管一壺腹”的解剖關(guān)系及分離位置，手術(shù)要點(diǎn)是解剖膽囊三角時(shí)確保以上手術(shù)操作應(yīng)于Rouviere溝及其假想延長(zhǎng)線(xiàn)平面以上進(jìn)行[16]。要求手術(shù)操作不能在Rouviere溝以下，即肝十二指腸韌帶側(cè)，以免造成膽管損傷及肝十二指腸韌帶甚至十二指腸損傷。以Rouviere溝作為解剖定位引導(dǎo)行LC，可幫助術(shù)者快速辨識(shí)膽囊三角與肝總管、膽總管的解剖關(guān)系，快速確立手術(shù)基點(diǎn)，利于低年資醫(yī)師快速掌握手術(shù)技巧，減少術(shù)中副損傷，縮短手術(shù)時(shí)間[21-22]。當(dāng)然，Rouviere溝在大多數(shù)人中都很容易辨認(rèn)，但有的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的膽囊炎或局部致密的胼胝體樣粘連，導(dǎo)致Rouviere溝及膽囊三角無(wú)法清楚顯示，如果仍堅(jiān)持選用Rouviere溝作為手術(shù)解剖定位去判斷肝外膽道系統(tǒng)走行，手術(shù)效果并不理想，很容易造成術(shù)中副損傷。要求術(shù)者應(yīng)具備“必要時(shí)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不是手術(shù)失敗，而僅僅是一種手術(shù)方式改變”的理念，因此，Rouviere溝出現(xiàn)缺如或無(wú)法暴露，且膽囊三角粘連重、解剖困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹應(yīng)是最為保險(xiǎn)的選擇。

圖1 Rouviere溝平面(引自參考文獻(xiàn)11)

3 V形解剖膽囊三角

膽囊三角V形解剖法首先由膽囊后三角入路，提起膽囊哈氏袋(Hartmann囊)，給予膽囊管適當(dāng)張力，顯露膽囊后三角，于膽囊后三角外上處用電凝刀切開(kāi)漿膜，并向上解剖至膽囊壺腹部或膽囊體部，采用鈍、銳結(jié)合法解剖膽囊后三角，旋轉(zhuǎn)腹腔鏡90°，顯示膽囊前三角，于膽囊三角前緣內(nèi)側(cè)切開(kāi)漿膜，注意勿傷及膽管，靠近膽囊側(cè)解剖膽囊三角完成后，依次處理膽囊動(dòng)脈、膽囊管，切除膽囊。此解剖法形象呈“V”形，故稱(chēng)之V形解剖。國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，LC中膽道損傷造成膽漏的發(fā)生率為0.2%～0.7%[23-24]，雷海錄統(tǒng)計(jì)2 968例V形解剖法膽道損傷率為0.03%，膽漏為0.1%[25]，低于文獻(xiàn)報(bào)道。V形解剖膽囊三角的優(yōu)勢(shì)在于：急性膽囊炎伴膽囊三角炎性水腫、膽囊三角粘連、甚至膽囊三角間隙消失及出現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)，采用V形解剖膽囊三角，可使膽囊三角間隙增寬，有助于術(shù)中辨別膽囊三角解剖關(guān)系，減少其副損傷及患者的痛苦，降低LC潛在危險(xiǎn)性[26-27]。

此外，有學(xué)者提出采用安全三角技術(shù)行LC[28]；膽囊三角腫大淋巴結(jié)定位行LC[29]，但因膽囊三角腫大淋巴結(jié)多出現(xiàn)在急性膽囊炎等特殊條件下，缺乏普遍性，應(yīng)用較局限；吸引器鈍性分離法解剖膽囊三角[11]；經(jīng)膽囊頸管“H”形解剖入路行LC[30]；對(duì)于部分急性膽囊炎患者，膽囊炎癥較重，影像學(xué)檢查示膽囊張力高，不適合早期手術(shù)的患者，可先行膽囊造瘺術(shù)再行LC[31]；術(shù)中膽管解剖顯示不清，走向難以辨別時(shí)，可采用術(shù)中膽道造影明確膽管解剖[32]；也可采用術(shù)中膽道熒光成像，以更加明確膽道解剖結(jié)構(gòu)[33]，減少術(shù)中因誤判或盲目夾閉管道造成的副損傷。

隨著外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)水平的提高、器械的更新改良，LC已越來(lái)越趨于成熟。但從統(tǒng)計(jì)來(lái)看，LC術(shù)中常見(jiàn)副損傷(出血、膽漏、膽管損傷)的比例未明顯下降，尤其困難膽囊切除術(shù)中。文獻(xiàn)指出造成膽管損傷的主要因素即術(shù)中對(duì)膽管的錯(cuò)誤識(shí)別[34]。因此，良好解剖標(biāo)識(shí)定位及合理的手術(shù)方式的選擇對(duì)于順利完成手術(shù)及有效避免副損傷至關(guān)重要[35]。那么，如何做到降低術(shù)中副損傷，術(shù)中如何選擇適宜的解剖方法，需要我們術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估、術(shù)中慎重抉擇，以確保手術(shù)的安全性及有效性。筆者認(rèn)為，LC術(shù)中，尤其復(fù)雜型膽囊三角，不能選擇單一的解剖方法，應(yīng)結(jié)合各種方式進(jìn)行綜合分析，術(shù)中靈活應(yīng)用多種方法解剖，做到精準(zhǔn)化、合理化治療，有效降低出血、膽漏及膽道損傷的幾率，早日共同實(shí)現(xiàn)無(wú)障礙LC。