儲修峰，徐妙軍，吳志明，孟興成，黃洪軍

(1.紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興，312030；2.紹興市人民醫(yī)院)

腹股溝嵌頓疝是外科常見的急腹癥，手法還納失敗的患者需急診手術(shù)治療。由于腹股溝嵌頓疝的血運障礙、菌群移位，傳統(tǒng)開放手術(shù)前入路手術(shù)區(qū)域容易被污染或感染，如行補片修補，存在較大風(fēng)險，如發(fā)生補片感染，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此一度被認為是補片修補的相對禁忌證[1]。但不放置補片，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，常需二期行無張力修補術(shù)，同時部分患者麻醉后嵌頓疝內(nèi)容物可自行還納腹腔，無法更好地判斷嵌頓內(nèi)容物的生機，具有一定的漏/誤診率。鑒于腹腔鏡技術(shù)在疝外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用[2]，越來越多的外科醫(yī)師開始嘗試采用腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝嵌頓疝，目前臨床報道逐漸增多，但尚存有一定爭議[3]。本文通過回顧分析紹興地區(qū)兩家三級綜合性醫(yī)院采用腹腔鏡及傳統(tǒng)開放手術(shù)治療115例腹股溝嵌頓疝的治療經(jīng)驗，進一步探討腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的可行性、安全性及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年4月至2017年12月紹興市中心醫(yī)院普通外科及紹興市人民醫(yī)院疝血管外科收治的115例腹股溝嵌頓疝患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為腔鏡組與開放組。腔鏡組入選標準：(1)無全麻及腹腔鏡手術(shù)禁忌證；(2)嵌頓時間相對較短，術(shù)前無明顯嵌頓疝內(nèi)容物壞死及腹股溝區(qū)局部或腹腔內(nèi)感染征象；(3)充分告知患者相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，尤其一期補片植入風(fēng)險，患者及家屬均同意行腹腔鏡手術(shù)，并上報醫(yī)院倫理委員會及醫(yī)務(wù)科批準通過。腔鏡組57例，28～75歲。開放組58例，35～79歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡及嵌頓時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。根據(jù)是否一期植入補片修補，另分為數(shù)個亞組，腔鏡組中包括：(1)經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)：順利完成腹腔鏡探查嵌頓松解及一期TAPP；部分麻醉后嵌頓疝復(fù)位成功的患者，可先行腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)，再入腹探查；(2)高位結(jié)扎組：完成腹腔鏡探查嵌頓松解，聯(lián)合臍下小切口切除壞死疝內(nèi)容物，腔鏡下單純疝囊高位縫扎或僅行腹腔鏡下嵌頓松解+疝囊高位縫扎；(3)TAPP修補+腸管切除：順利完成腹腔鏡探查嵌頓松解及一期TAPP，再次探查發(fā)現(xiàn)腸管生機異常，聯(lián)合臍下方小切口切除壞死疝內(nèi)容物。開放組：(1)一期修補組：傳統(tǒng)開放嵌頓松解，污染較輕，行一期無張力修補；(2)高位結(jié)扎組：污染較重的患者，僅行嵌頓松解+疝囊高位結(jié)扎，必要時附加壞死疝內(nèi)容物切除。

表1 兩組患者臨床資料的比較

(四分位數(shù)間距表示)，檢驗采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組：全身麻醉，患者取頭低腳高患側(cè)偏高位。借助全麻的鎮(zhèn)靜與良好肌松，先對嵌頓疝內(nèi)容物行手法復(fù)位。嵌頓復(fù)位成功且嵌頓時間較短的患者，行常規(guī)TEP，采用“中線位”三切口布局，分離腹膜外間隙，完整剝離疝囊，精索充分腹壁化，用大網(wǎng)孔補片完整覆蓋恥骨肌孔區(qū)域修補(腔鏡下修補網(wǎng)片均使用3D Max輕量網(wǎng)片)，修補后腹腔鏡自臍孔重新入腹，探查嵌頓疝內(nèi)容物生機及有無對側(cè)疝，如有腸管壞死，則輔助臍下方小切口行開放切除。未能復(fù)位的患者，臍孔下緣穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，分別于兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣穿刺5 mm Trocar。通過“內(nèi)拉外推法”復(fù)位疝內(nèi)容物(圖1)；嵌頓緊密，經(jīng)上述操作仍不能還納的患者，則需于內(nèi)環(huán)口外側(cè)(以免損傷腹壁下動脈)或股環(huán)的內(nèi)側(cè)(避免損傷股靜脈)用電鉤松解內(nèi)環(huán)口，回納嵌頓腸管。嵌頓腸管回納后行腹腔探查，判斷嵌頓腸管的生機，如腸管生機尚可，直接行TAPP，術(shù)畢再次探查腸管生機，盆腔內(nèi)放置引流管一根，并借助患側(cè)操作孔Trocar于皮下腹膜外潛行放置負壓引流管；腸管已明確不可逆壞死的患者，則輔助臍下小切口切除腸管，鏡下縫合內(nèi)環(huán)口，不再行TAPP；對于腸管生機可疑者，腸管置于盆腔內(nèi)，向盆腔內(nèi)注入適量溫生理鹽水，浸泡嵌頓腸管15～20 min(圖2)，吸盡腹腔內(nèi)液體，如仍有可疑，則輔助小切口切除腸管，腹腔鏡下縫合內(nèi)環(huán)口，不再行TAPP；如腸管生機較前有恢復(fù)跡象，則先行TAPP(圖3)，繼續(xù)觀察腸管生機，待術(shù)末再次探查觀察腸管生機(圖4)，如腸管生機可，留置腹腔引流管及腹膜外引流管；如此時腸管生機仍感不佳，則經(jīng)臍下輔助小切口開放切除壞死腸管，留置盆腔及腹膜外引流管。部分年老體弱或合并糖尿病，有化療史、慢性肝病及長期口服激素等免疫力低下的患者，雖然腸管生機尚可，無需行腸管切除，僅行腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫合，不再行TAPP。圍手術(shù)期常規(guī)使用廣譜抗生素。開放組：常規(guī)開放入路，松解嵌頓，探查腸管生機，如腸管生機可、污染輕，則行李金斯坦修補；部分年老體弱或合并糖尿病、免疫力低下的患者，雖經(jīng)探查腸管生機尚可，無需行腸管切除，但為安全起見，亦單純行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎，不再行無張力修補；對于腸管生機欠佳、經(jīng)觀察生機不可逆或明確壞死的患者，則行壞死腸管切除、內(nèi)環(huán)口高位縫扎術(shù)。圍手術(shù)期常規(guī)使用廣譜抗生素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。年齡、嵌頓時間不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距表示)，采用的Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗。其他計量資料組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腔鏡組57例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，部分需切除腸管者，行輔助小切口切除，其中TAPP組：38例順利完成腹腔鏡探查嵌頓松解及一期TAPP修補，5例麻醉后嵌頓疝復(fù)位成功的患者，先行TEP修補，再入腹探查；腔鏡高位結(jié)扎組：17例先完成腹腔鏡探查，2例經(jīng)臍下方輔助小切口切除壞死疝內(nèi)容物、腔鏡下單純疝囊高位縫扎，另15例僅行腹腔鏡下嵌頓松解+疝囊高位結(jié)扎；TAPP修補+腸管切除組：2例順利完成腹腔鏡探查嵌頓松解及一期TAPP修補，再次探查腸管生機異常，經(jīng)輔助小切口壞死腸管切除。開放組中一期修補組：30例行傳統(tǒng)開放嵌頓松解，污染較輕，行一期李金斯坦式無張力修補；高位結(jié)扎組：28例先行傳統(tǒng)開放嵌頓松解，6例內(nèi)容物壞死或生機可疑，行壞死疝內(nèi)容物切除，疝囊高位結(jié)扎；另22例行嵌頓松解+疝囊高位結(jié)扎。

腔鏡組臍下方輔助切口感染1例；開放組漏診誤診3例(其中腸壞死漏診1例，合并股疝漏診2例)。腔鏡組補片植入率高于開放組，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于開放組；切口感染率、補片感染率及漏診/誤診率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

各亞組間相比，一期補片植入的患者中，腔鏡組與開放組切口感染、補片感染、術(shù)后復(fù)發(fā)率、漏診/誤診率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；未采用一期補片植入的患者中，腔鏡組與開放組切口感染率、腸切除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、漏診/誤診率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3、表4。

圖1 “內(nèi)拉外推法”復(fù)位疝內(nèi)容物

圖2 溫水浸泡觀察腸管生機

圖3 TAPP修補

圖4 TAPP術(shù)畢再次探查腸管生機

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較(n)

表3 補片植入患者亞組間手術(shù)相關(guān)指標的比較(n)

表4 未行補片植入的患者亞組間手術(shù)相關(guān)指標的比較(n)

3 討 論

盡管我國《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》中明確指出：在污染的情況下不建議使用合成修補材料[1]。但近年越來越多的文獻報道，在污染可控的情況下，使用一期補片修補安全可行，Elsebae等[4]報道了Lichtenstein術(shù)式與Bassini術(shù)式治療腹股溝嵌頓疝的對比研究，二者術(shù)后切口感染、補片感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但補片修補術(shù)具有復(fù)發(fā)率較低的優(yōu)勢。從臨床實踐角度分析，腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝嵌頓疝，補片使用的指征明顯較寬，目前國內(nèi)外亦有越來越多的文獻報道成功實施腹腔鏡下一期補片修補治療嵌頓疝[5-6]。Deeba等[7]對2009年報道的7篇關(guān)于LIHR治療嵌頓疝的文獻進行了Meta分析，共計報道328例患者，6例中轉(zhuǎn)，17例行腸切除，結(jié)果表面嵌頓疝急診腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間等方面均與開放手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于一期補片植入的安全性問題，支持的觀點認為其可行的理由如下：(1)腹腔鏡下修補術(shù)采用腹腔內(nèi)入路，腹膜前補片放置的區(qū)域內(nèi)沒有切口，故無切口感染所導(dǎo)致的補片感染。(2)由于腹膜的隔離，對絕大部分嵌頓疝尚未絞窄壞死的患者，細菌尚未穿透腹膜，補片所在的腹膜前間隙基本處于無菌狀態(tài)。(3)補片位于腹膜前間隙，位置較深，緊貼腹膜，術(shù)后即使存在炎癥反應(yīng)，也容易被腹膜吸收。故2013年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會制定的《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)共識》中提出：腹股溝嵌頓疝可以用腹腔鏡手術(shù)治療，即使須行腸管切除也可使用補片修補[8]。對于補片的選擇，應(yīng)首選大網(wǎng)孔[9]或具有耐受感染能力的生物補片[10]。

本研究中腔鏡組共計57例，共植入補片40例，其中2例雖行腸切除，但均在補片修補后，另經(jīng)臍下方輔助小切口行腸切除，術(shù)后無補片感染發(fā)生，故對腸管雖最終判斷不可逆壞死，但腹腔內(nèi)污染不明顯者，先行TAPP修補后經(jīng)切口行腸管切除，可大大降低補片感染風(fēng)險。另17例均未植入補片，其中2例經(jīng)腹腔鏡探查腸管已不可逆壞死，經(jīng)臍下方輔助小切口切除壞死疝內(nèi)容物、腔鏡下單純疝囊高位縫扎，另15例因腹腔內(nèi)污染稍明顯或一般情況較差合并糖尿病，有化療史、慢性肝病病史及長期口服激素等免疫力低下等高危因素，僅行腹腔鏡下嵌頓松解+疝囊高位結(jié)扎。組間對比，腔鏡組補片植入率高于開放組、術(shù)后復(fù)發(fā)率低于開放組；切口感染率、補片感染率及漏診/誤診率兩組間差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但開放組發(fā)生補片感染2例、漏診3例(其中腸壞死漏診1例，合并股疝漏診2例)，腔鏡組無一例補片感染及漏診發(fā)生。亞組間對比，雖各個指標間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮系對手術(shù)適應(yīng)證、無菌技術(shù)及手術(shù)操作技巧嚴格把握的結(jié)果。對于未植入補片組，腔鏡高位結(jié)扎組術(shù)后復(fù)發(fā)率雖與開放高位結(jié)扎組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但由于前次腹腔鏡手術(shù)未破壞腹股溝解剖，故復(fù)發(fā)后可選擇局麻或半麻進行開放式修補，手術(shù)簡單易行，或根據(jù)診療單位技術(shù)水平考慮再次選擇腹腔鏡手術(shù)修補。

腹腔鏡用于嵌頓疝的治療應(yīng)充分利用其腹腔內(nèi)探查的優(yōu)勢，疝修補前、后均需要探查，亦有學(xué)者行開放疝修補后，經(jīng)疝囊進行腹腔鏡探查[11]，TAPP自腹腔內(nèi)操作，利于還納疝內(nèi)容物，故從此角度，對于嵌頓時間較短、腸管生機尚可、腹腔內(nèi)無明顯污染的腹股溝嵌頓疝，治療應(yīng)首選TAPP。此外，對于腹腔內(nèi)污染嚴重，需行腸管切除或合并糖尿病、免疫力低下等患者，雖經(jīng)探查腸管生機尚可，無需行腸管切除，但為安全起見，宜僅行腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)。TAPP在治療腹股溝嵌頓疝時，可待疝內(nèi)容物還納后，邊修補邊觀察腸管活力，因其有足夠的時間觀察腸管活力，故理論上其腸切除的比例低于單純開放手術(shù)，國外亦有相關(guān)文獻證實[12]。腹股溝疝急性嵌頓時，可能發(fā)生腸道菌群移位、腹腔內(nèi)細菌污染，TAPP過程中，腹膜被人為打開，因此不可避免地直接或間接使補片接觸腸管及可能污染的區(qū)域，理論上會增加術(shù)后補片感染的風(fēng)險。TEP由于不破壞腹膜的隔絕屏障，理論上可大大降低術(shù)后補片的污染。但TEP無法完成嵌頓疝內(nèi)容物還納及內(nèi)容物的探查，雖有學(xué)者報道在施行短暫的腹腔鏡探查+還納后立刻轉(zhuǎn)行TEP修補[13]，但在腹腔鏡探查及還納過程中，同樣難免有手術(shù)器械沾染所致的間接污染，同時TEP術(shù)后亦需再次進入腹腔內(nèi)探查，操作較為繁瑣。本研究中腔鏡組有5例患者麻醉后嵌頓疝復(fù)位成功，且嵌頓時間較短，預(yù)判疝內(nèi)容物生機可，故先行TEP修補，術(shù)后再進入腹腔探查，此方法可以實現(xiàn)理想狀態(tài)下的腹膜隔絕。TEP術(shù)后雖需再次進入腹腔內(nèi)探查，但相較TAPP，明顯減少了腹腔內(nèi)操作的程序及時間，大大降低了空腔臟器損傷的風(fēng)險及術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生率，同時先行TEP由于保持了恥骨肌孔周邊區(qū)域腹膜的完整性，因此術(shù)前嵌頓時間較短、考慮腸管生機術(shù)后尚可、麻醉后可自行還納的患者，可考慮先行TEP再進入腹腔探查，從降低補片感染風(fēng)險角度分析，其具有一定優(yōu)勢性。Kurt等[14]認為嵌頓疝手術(shù)后感染雖與修補方式無關(guān)，但與是否行腸切除有關(guān)，無張力疝修補術(shù)用于不行腸切除的嵌頓疝是安全的。為慎重起見，對于腹腔鏡探查明確腸管已不可逆壞死需切除、腹腔內(nèi)污染嚴重者，應(yīng)放棄進一步行TAPP，僅行腹腔鏡下單純疝囊高位結(jié)扎，必要時二期另行無張力修補術(shù)[15]。

對于術(shù)前無明確嵌頓疝內(nèi)容物壞死及局部或腹腔感染征象、排除全麻及腹腔鏡手術(shù)禁忌證的腹股溝嵌頓疝患者，優(yōu)先考慮采用腹腔鏡探查，根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果結(jié)合患者全身情況、選擇合適的腹腔鏡手術(shù)方式及補片，結(jié)合圍手術(shù)期抗生素的使用，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比可大大提高嵌頓疝患者的一期無張力修補成功率，降低復(fù)發(fā)率。此外，對部分僅完成腹腔鏡探查、內(nèi)環(huán)口縫扎，無法一期無張力修補的術(shù)后復(fù)發(fā)患者，因前次手術(shù)未干擾腹股溝區(qū)，故二次開放手術(shù)修補的難度大大降低。綜上所述，腹腔鏡技術(shù)在腹股溝嵌頓疝的治療中具有良好的應(yīng)用價值。