王紅偉，劉江偉，馮德元，林 海，鄭文建，李廷軍，高 偉，康 燕

(1.新疆軍區(qū)總醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830000；2.解放軍69240部隊)

膽囊結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，成因復(fù)雜[1-2]。膽固醇結(jié)石的發(fā)生與膽汁酸過飽和，膽固醇成核過程異常，膽囊功能異常等有關(guān)[3]。其癥狀與結(jié)石大小、部位及膽囊管梗阻、膽囊炎癥等有關(guān)[4]。超聲是診斷膽囊結(jié)石最有效的輔助檢查，超聲檢查常態(tài)化使膽囊結(jié)石發(fā)現(xiàn)率增加[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)由于創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢等缺點(diǎn)，逐漸被腹腔鏡膽囊切除術(shù)所代替[6]。微創(chuàng)保膽手術(shù)既能保留住膽囊功能，又能避免膽道系統(tǒng)的損傷，成為治療膽囊結(jié)石的重要術(shù)式[7]?！八疀_取石法”是我們在臨床實踐中發(fā)明的一種適于多發(fā)膽囊小結(jié)石微創(chuàng)保膽手術(shù)的取石方法，通過控制一定沖洗壓力，將小結(jié)石經(jīng)膽囊底部切口沖洗出來，臨床應(yīng)用效果良好。目前尚未見此方面的文獻(xiàn)報道，本文現(xiàn)就“水沖取石法”在保膽治療多發(fā)膽囊小結(jié)石中的臨床應(yīng)用及療效進(jìn)行探討，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月我院行微創(chuàng)保膽治療的膽囊多發(fā)結(jié)石患者，18～50歲。同時符合以下8項的患者納入本研究：(1)術(shù)前有強(qiáng)烈保膽意愿并接受保膽手術(shù)；(2)年齡＜50歲；(3)超聲檢查提示膽囊多發(fā)結(jié)石，數(shù)量＞10枚，排除充滿型結(jié)石患者；結(jié)石最大直徑＜5 mm，且＞2 mm；(4)超聲提示膽囊形態(tài)、大小正常，膽囊結(jié)構(gòu)無返折，膽囊壁≤3 mm，空腹膽囊膽汁體積應(yīng)＞1/2膽囊體積；(5)進(jìn)食脂類食物(500 mL牛奶)膽囊收縮率＞50%；(6)無高血壓、冠心病、糖尿病、肝臟疾病、傳染病等其他病變，檢查結(jié)果正常；(7)未行任何腹腔手術(shù)，術(shù)前無膽絞痛病史；(8)BMI＜28 kg/m2。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下，取臍下弧形切口，穿刺氣腹針，建立氣腹。置入腹腔鏡，探查見膽囊形態(tài)、大小正常，與周圍無明顯粘連，膽囊壁色澤正常，無水腫。于膽囊上方肋緣下做斜行20 mm切口，逐層入腹，鏡下用大彎鉗將膽囊底部提出腹腔外，關(guān)氣腹。用電刀于膽囊底部做12 mm切口，1#絲線懸吊3針。(1)水沖取石法：用紗布纏繞膽囊周圍，絲線懸吊膽囊底部切口，朝不同方向拉開，充分打開膽囊底部切口，關(guān)閉吸引器，將吸引器置入膽囊內(nèi)，吸出膽囊內(nèi)膽汁，吸引器開口朝向膽囊壺腹部，選擇適宜的壓力進(jìn)行沖洗。通過渦流效應(yīng)將結(jié)石經(jīng)膽囊底部切口沖出。記錄單位時間(min)沖出的結(jié)石數(shù)量，為精準(zhǔn)調(diào)節(jié)沖洗壓力，我們選用關(guān)節(jié)鏡沖洗泵代替腹腔鏡沖洗泵。見圖1～圖6。(2)網(wǎng)籃取石法：用紗布纏繞膽囊周圍，絲線懸吊膽囊底部切口，置入膽道鏡后，收緊膽囊底部切口，通過膽道鏡吸盡膽汁，膽囊內(nèi)注入一定生理鹽水充盈，在膽道鏡下用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石。膽道鏡探查同上。記錄單位時間(min)套取結(jié)石數(shù)量。兩組取石完畢置入膽道鏡，反復(fù)探查膽囊內(nèi)部，確保取盡結(jié)石，見膽囊管膽汁流出順暢，則退出膽道鏡。膽囊底部用4-0薇喬線毯邊縫合外加荷包縫合，漿肌層包埋入內(nèi)，還納膽囊，濕紗布蘸取膽囊創(chuàng)面，無膽漏、出血后間斷縫合切口，速愈貼覆蓋。

圖1 建立氣腹

圖2 確定切口位置

圖3 提出膽囊

圖4 懸吊膽囊切口

圖5 水沖取石法

圖6 探查膽囊，取盡息肉

1.3 研究內(nèi)容 第一部分確定水沖取石法最適宜的沖洗壓力。第二部分比較水沖取石法與網(wǎng)籃取石法單位時間(min)內(nèi)的取石數(shù)量、術(shù)后通氣時間、拆線時間、住院時間。

1.3.1 水沖取石法最適宜的沖洗壓力值的確定 選取符合上述8項納入標(biāo)準(zhǔn)的60患者，隨機(jī)分為3組(n＝20)，根據(jù)術(shù)中沖洗壓力(調(diào)節(jié)沖洗泵壓力)分為60 mmHg組、70 mm-Hg組、80 mmHg組，根據(jù)單位時間(min)的取石數(shù)量確定最適宜的沖洗壓力值。沖洗液體均為0.9%生理鹽水。3組患者在性別構(gòu)成、年齡、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石總體積方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3.2 兩種取石方式的比較 選取符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分為兩組(n＝30)，水沖取石組與網(wǎng)籃取石組。水沖取石組使用的沖洗壓力值是第一部分確定的最適宜壓力值(70 mmHg)。兩組患者性別、年齡、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石總體積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。比較兩組單位時間(min)內(nèi)的取石數(shù)量、通氣時間、住院時間、拆線時間。

表1 兩組患者一般資料的比較(x±s)

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

60 mmHg、70 mmHg與 80 mmHg組單位時間(min)取石數(shù)量分別為(6.4±1.72)枚、(13.1±3.0)枚、(12.5±2.6)枚，70 mmHg組與 80 mmHg組單位時間(min)取石數(shù)量多于60 mmHg組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；70 mmHg組與80 mmHg之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，因此確定70 mmHg沖洗壓力為最適宜的沖洗壓力值，用于后續(xù)研究。

水沖取石組單位時間(min)的取石數(shù)量多于網(wǎng)籃取石組(P＜0.05)，兩組肛門通氣時間、術(shù)后住院時間及拆線時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；見表2。

表2 水沖取石組與取石網(wǎng)籃組手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表2 水沖取石組與取石網(wǎng)籃組手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

組別 取石數(shù)量(n)通氣時間(d)術(shù)后住院時間(d)拆線時間(d)水沖取石組 12.6±1.9 1.5±0.6 3.9±0.8 6.5±0.5取石鉗組 4.2±1.1 1.6±0.6 3.7±0.7 6.6±0.5 t值 21.4 -0.88 0.85 -1.03 P值 ＜0.001 0.39 0.40 0.31

3 討 論

隨著生活水平的提高，膽囊結(jié)石患病人數(shù)有增加趨勢，尤其高膽固醇、高脂肪攝入者[8]。膽囊結(jié)石患者中，多發(fā)結(jié)石居多[9]。微創(chuàng)保膽手術(shù)不僅避免了膽囊切除術(shù)造成的膽管損傷、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，還可保留膽囊的生理功能[10]。自微創(chuàng)保膽手術(shù)開展以來，已在術(shù)前適應(yīng)證選擇、術(shù)中操作及術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)方面得到提高[11]。新疆地區(qū)高膽固醇及高脂飲食習(xí)慣造成多發(fā)結(jié)石患者較多[12]。臨床經(jīng)驗告訴我們，多發(fā)膽囊結(jié)石的取石在術(shù)中耗時最長[13-14]。對于多發(fā)小結(jié)石，一般使用網(wǎng)籃取石，但因反復(fù)取石容易損傷黏膜；另一方面速度慢，手術(shù)時間長。因此我們發(fā)明了“水沖取石法”，對于多發(fā)小結(jié)石效果明顯。目前國內(nèi)外尚無此方面的報道。

本研究結(jié)果顯示，水沖取石法最適宜的沖洗壓力為70 mmHg。70 mmHg組與80 mmHg組單位時間(min)取石數(shù)量大于60 mmHg組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，70 mmHg組與80 mmHg組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但70 mmHg組單位時間(min)取石數(shù)量平均(13.1±3.0)枚，取石數(shù)量最多。分析原因可能為：(1)60 mmHg沖洗壓力過小，無法沖出結(jié)石，從而影響了取石時間。(2)結(jié)石數(shù)量、大小及形狀的影響。結(jié)石之間的聯(lián)系會增大結(jié)石直徑，結(jié)石形狀不規(guī)則同樣也會增加沖洗難度。(3)雖然70 mmHg組與80 mmHg組單位時間取石數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但我們考慮水沖洗壓力值增大，水壓會將結(jié)石沖入膽囊管，造成膽囊管結(jié)石嵌頓；此外，水壓增大，膽囊體積增大，膽囊過度收縮，會影響術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)。因此，確定70 mmHg為水沖取石法最適宜的壓力值，取石更安全、效果更好。取石過程中發(fā)現(xiàn)，吸引器通過膽囊底部開口不能對準(zhǔn)膽囊管開口沖洗，因為不知道膽囊管口有無結(jié)石；如果結(jié)石正好位于膽囊管開口，水壓可能將結(jié)石沖入膽囊管，造成膽囊管結(jié)石嵌頓。我們的經(jīng)驗是將吸引器對準(zhǔn)膽囊Hartmann囊沖洗，位置低且膨大，水壓可形成渦流效應(yīng)沖出結(jié)石。關(guān)鍵是保證在膽道鏡下觀察膽囊管開口有持續(xù)膽汁溢出才能結(jié)束手術(shù)，本研究未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石沖入膽囊管及膽總管的病例。雖然本研究發(fā)現(xiàn)水沖取石法最適宜的沖洗壓力為70 mmHg，但術(shù)中應(yīng)靈活掌握，以更好地發(fā)揮水沖取石法的最大優(yōu)勢。

水沖取石法可縮短取石時間，節(jié)約成本，操作簡單、安全。本研究發(fā)現(xiàn)，水沖取石組與網(wǎng)籃取石組首次肛門通氣時間、術(shù)后住院時間及拆線時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表明兩種取石方式的術(shù)后恢復(fù)時間、切口愈合時間相近。水沖取石組單位時間(min)的取石數(shù)量優(yōu)于網(wǎng)籃取石組(P＜0.05)，表明水沖取石法在膽囊多發(fā)小結(jié)石的取石方面更具優(yōu)勢。網(wǎng)籃取石法是在膽道鏡下取石，需要膽道鏡操作及取石者兩人協(xié)作，對手法及默契程度有一定要求，配合不好，不僅操作時間長，而且有損傷的風(fēng)險。水沖取石法為一人操作，沖洗水不會損傷膽囊黏膜，尤其多發(fā)小結(jié)石更具優(yōu)勢。取石網(wǎng)籃為金屬鋼絲，當(dāng)取石網(wǎng)籃收成一束時比較尖銳，操作不當(dāng)可能損傷膽囊黏膜，甚至穿透膽囊，造成膽漏。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，收緊網(wǎng)籃時，網(wǎng)籃有時會夾取膽囊黏膜，造成黏膜損傷[4]。因此，使用網(wǎng)籃取石時，必須在膽道鏡直視下夾取結(jié)石，不可盲夾。本研究中，水沖取石組未發(fā)生膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管、損傷膽囊黏膜等并發(fā)癥。表明水沖取石法是安全的。取石網(wǎng)籃價格較高，夾取結(jié)石時尤其結(jié)石較大時，網(wǎng)絲容易斷，增加了手術(shù)成本。吸引器是腹腔鏡手術(shù)的常用器械，可用無菌生理鹽水沖洗腹腔，并將腹腔血水、滲出液等吸至體外。水沖取石法的主要設(shè)備為吸引器，相較取石網(wǎng)籃的昂貴價格，水沖取石法無需額外成本。此外，水沖取石法節(jié)省了取石時間，從而縮短了手術(shù)時間，減少了患者全身麻醉時間及風(fēng)險，節(jié)省了麻醉費(fèi)用。此外，也有學(xué)者采用取石鉗取石，此法主要針對膽囊大結(jié)石，而且取石鉗為金屬制品，取石過程容易損傷膽囊黏膜，因此本研究中未納入此種方式。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，靈活應(yīng)用取石方式，效果更顯著。

綜上所述，腹腔鏡保膽手術(shù)中應(yīng)用“水沖取石法”治療膽囊多發(fā)小結(jié)石最適宜的沖洗壓力為70 mmHg，水沖取石法具有縮短術(shù)中取石時間的優(yōu)勢及一定的臨床應(yīng)用價值。