鄭春雷 王玉龍 趙晶瑩 張繼東 鮑紅光*

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是所有臨床醫(yī)學畢業(yè)生從學生轉變?yōu)楹细襻t(yī)生的必經(jīng)之路，是提高我國醫(yī)療質(zhì)量的有效方法[1]。醫(yī)師培訓是我國醫(yī)療行業(yè)具有戰(zhàn)略性發(fā)展意義的措施，隨著近年來我國對醫(yī)療事業(yè)改革的不斷深入，醫(yī)療市場競爭的不斷加劇，高素質(zhì)醫(yī)學人才也愈發(fā)成為各大醫(yī)院發(fā)展的關鍵因素[2]。然而，以往醫(yī)院對規(guī)范化培訓醫(yī)師應用基于問題的學習(problem based learning，PBL)教學模式進行教育指導，該模式是以問題為基礎，學生為主體，帶教醫(yī)師為導向的學習方式，其優(yōu)點在于可提升學生自主學習興趣，幫助其更加牢靠的掌握專業(yè)所需知識[3]。

目前，腫瘤外科是眾多學者重點研究的學科之一，其診斷技術及治療理念不斷的創(chuàng)新，僅依靠傳統(tǒng)的教學模式只能提供基礎性知識，遠無法滿足目前臨床教學所需[4]。因此，找出更為合適有效的教學方法，也逐漸成為國內(nèi)外諸多學者所共同探討的課題[5]。為此，本研究探討臨床教學中3D打印技術聯(lián)合基于PBL教學模式的應用價值，旨在探索更適合腫瘤外科的教學方法，為臨床教學提供參考。

1 腫瘤外科規(guī)范化培訓臨床教學方法

1.1 教學資料

選取2016-2017年間于齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的64名學生，以數(shù)字表法隨機將其分為觀察組與對照組，每組32例。觀察組中男生17名，女生15名，年齡21～32歲，平均年齡(25.58±1.13)歲。對照組中男生16名，女生16名，年齡21～33歲，平均年齡(26.03±1.42)歲。兩組學生在性別、年齡等一般資料對比無明顯差異，具有可比性。本次研究所有入組學生均知情且同意。

1.2 教學方法

(1)教學用具。教學所需材料為數(shù)臺裝有醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)的電腦、1臺3D打印機、3D打印設備、PPT播放器、影像膠片及管片燈等。兩組學員均按照教學大綱內(nèi)容進行教學。

(2)PBL教學。對照組學生采取常規(guī)PBL教學模式，即在授課前3 d將內(nèi)容提前下發(fā)給學生，根據(jù)課程內(nèi)容設置問題，圍繞所提問題，讓學生以小組形式進行課前預習探討，將其學習興趣充分調(diào)動，并開放影像歸檔及傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)及電子圖書館，供學生查閱相關資料。3 d后進行集中授課，授課時，針對之前所提出的問題進行討論，最終由帶教醫(yī)師對疾病的定義、機制、分類、臨床表現(xiàn)及治療等進行講解，同時囑學生整理聽課筆記，供其復習使用。PBL教學課程設置見表1。

表1 PBL教學課程安排

(3)3D打印流程。①先通過計算機建模軟件建模，通過SD卡將數(shù)據(jù)拷貝到3D打印機中，進行打印設置后，安裝并檢查打印原材料；②3D打印機通過讀取文件中的橫截面信息，用液體狀材料將這些截面逐層地打印出來，再將各層截面以各種方式粘合起來從而制造出一個實體，厚度設置為0.1 mm；③3D打印機在彎曲的表面可能會比較粗糙，則需要經(jīng)過表面打磨即可得到表面光滑的“高分辨率”實物；④制作完成于授課時，對提前設置的問題進行講解，由帶教醫(yī)師結合3D打印模型及PACS影像等資料對疾病進行系統(tǒng)性講解，囑學生整理聽課筆記，供復習使用。3D打印模型如圖1所示。

圖1 3D打印模型示圖

1.3 觀察指標

對比觀察兩組學生理論考核成績，執(zhí)業(yè)醫(yī)師真題滿分為600分，腫瘤外科出科理論考試滿分為100分，前沿知識考試滿分為100分；比較兩組學生對教學滿意度，滿意率=滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)÷總人數(shù)×100%；對比兩組臨床實踐成績，問診滿分為100分，查體滿分為100分，鑒別診斷滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料采用(x-±s)表示，均數(shù)之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采取x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 腫瘤外科規(guī)范化培訓臨床教學效果

2.1 兩組學生理論成績對比

觀察組學生執(zhí)業(yè)醫(yī)師真題考試成績?yōu)?431.3±23.3)分，出科理論考試成績?yōu)?93.2±2.1)分，前沿知識考試成績?yōu)?89.3±3.3)分，分別高于對照組學生的(372.1±21.8)分，(78.3±5.1)分和(71.2±2.1)分，其差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.273，t=4.172，t=3.259；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組學生理論成績對比(±s)

表2 兩組學生理論成績對比(±s)

分組 人數(shù) 執(zhí)業(yè)真題 出科理論 前沿知識觀察組 32 431.3±23.3 93.2±2.1 89.3±3.3對照組 32 372.1±21.8 78.3±5.1 71.2±2.1 t值 4.273 4.172 3.259 P值 0.008 0.010 0.019

2.2 兩組學生實踐成績對比

經(jīng)不同方式培訓后測試發(fā)現(xiàn)，觀察組學生問診成績?yōu)?92.3±1.1)分，查體成績?yōu)?91.3±0.8)分，鑒別診斷成績?yōu)?93.4±2.1)分；對照組學生問診成績?yōu)?78.2±2.3)分，查體成績?yōu)?81.1±1.4)分，鑒別診斷成績?yōu)?79.8±1.1)分。兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.104，t=2.283，t=2.938；P＜0.05)，見表3。

表3 兩組學生實踐成績對比(±s)

表3 兩組學生實踐成績對比(±s)

分組 人數(shù) 問診 查體 鑒別診斷觀察組 32 92.3±1.1 91.3±0.8 93.4±2.1對照組 32 78.2±2.3 81.1±1.4 79.8±1.1 t值 3.104 2.283 2.938 P值 0.030 0.041 0.032

2.3 兩組學生對教學滿意度對比

教學后采取問卷形式調(diào)查學生對教學滿意度進行評估，觀察組學生中非常滿意18人，滿意12人，不滿意2人，滿意率為93.8%；對照組學生中非常滿意10人，滿意13人，不滿意9人，滿意率為71.9%，兩組對比觀察組學生對教學滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(x2=5.237，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組學生對教學滿意度對比(名)

3 腫瘤外科規(guī)范化培訓臨床教學價值

腫瘤外科是一門病種眾多，與影像學、病理學及解剖學關系極為密切的學科，其中存在一些復雜的腫瘤疾病，而這些復雜不典型的腫瘤疾病病理狀態(tài)下解剖結構及特點也往往千差萬別，這使得年輕的醫(yī)師及初學者對于疾病的理解極為困難[6-7]。如何將復雜的腫瘤外科疾病全面的呈現(xiàn)給學員，使得其對學習產(chǎn)生興趣，提高其自主學習動力，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題并自我解決問題的能力是各級醫(yī)院近年來所重點研究的方向[8]。

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，人們生活習慣的不斷變化，腫瘤發(fā)病率也隨之逐漸上升。目前，腫瘤外科已逐漸成為臨床重點關注科室，屬于每個規(guī)范化培訓醫(yī)師所必須掌握的必修課程[9-10]。以往醫(yī)院采取PBL教學模式對學員進行教育指導，該教育模式是以問題為基礎，以學員為中心，在教學的過程中，帶教醫(yī)師主要起到引導作用[11]。在該教學模式下，帶教醫(yī)師需根據(jù)疾病提出相應問題，讓規(guī)范化培訓醫(yī)師收集疾病相關資料，并成立小組進行討論，學習理解疾病相關知識。故而，此種學習方式可增加學員自主學習熱情，幫助其有效建立臨床思維，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。但該教學模式仍存在不足，一旦學員對所講疾病認知不足，就會使得其缺乏討論興趣[12]。由于腫瘤外科疾病的特殊性，即使相同的疾病在不同的病例間也存在較大差異，使得學生無法透徹理解。對此，帶教醫(yī)師的講授也會讓對疾病立體結構理解欠缺的學員失去學習積極性[13]。目前，多數(shù)腫瘤診斷首選為影像檢查，但由于影像資料多為二維平面圖像，若直接對二維圖像進行講解，其內(nèi)容過于抽象，多數(shù)學員無法理解[14]。而3D打印技術是一種以數(shù)字模型為基礎，以塑料等為材料，經(jīng)由逐層打印的方式對物體進行三維立體構造的技術，目前，該技術已在醫(yī)學領域廣泛應用，且在方案制定、術前評估、術中指導等方向均有不錯成績[15]。

4 結語

在醫(yī)學教學領域中，經(jīng)由PACS選擇疾病的影像資料，經(jīng)過處理并使用該技術制成模型，可幫助學生快速理解疾病的特點，加深其印象。本研究使用3D打印技術聯(lián)合PBL教學，學生在理論考試、臨床實踐及對教學滿意度等方面均取得良好的效果，與以往文獻報道基本一致[16]。在腫瘤外科的臨床教學中使用3D打印技術聯(lián)合PBL教學模式可有效提高學生學習效率，提高其學習興趣，值得在臨床教學中推廣使用。