岳 英 魏 虹 張瓊丹 蔣 雯

中國已經(jīng)成為世界上糖尿病發(fā)病率較高的國家之一[1]。糖尿病治療的首要目標(biāo)是控制血糖，低血糖是降糖過程中可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。如何有效地預(yù)防低血糖是糖尿病治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)。品管圈(quality control circle，QCC)是由同一工作場所的人，為了解決現(xiàn)場工作問題，自發(fā)組織的小團(tuán)隊(圈)，團(tuán)隊隊員分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理的手法工具，進(jìn)行各種分析，解決工作場所的問題以達(dá)到改善業(yè)績的目標(biāo)[3]。我們以“降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率”為主題，運用品管手法分析并探討QCC在降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月-2017年5月入住本院內(nèi)分泌科的960例糖尿病患者為研究對象，其中男性580例，女性380例，年齡20～90歲，病程2個月～10年，所有患者經(jīng)過病理診斷確診，在3個月內(nèi)沒有出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，且無肝腎功能異常者排除因低血糖[4]入院的患者。將2017年1-5月收治的520例患者設(shè)為觀察組，血糖監(jiān)測69 600次，發(fā)生低血糖759次；2016年1-5月440例住院患者設(shè)為對照組，血糖監(jiān)測65 800次，發(fā)生低血糖1 005次。2組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

對照組采用糖尿病常規(guī)護(hù)理措施，包括飲食護(hù)理、用藥護(hù)理及預(yù)防糖尿病并發(fā)癥等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上將QCC應(yīng)用于糖尿病低血糖健康教育的管理中，具體如下。

1.2.1 組建品管圈

本次品管圈由科室12名護(hù)理人員組成，其中主管護(hù)師2名，護(hù)師6名，護(hù)士4名，設(shè)立圈長1人，護(hù)士長任輔導(dǎo)員。確定本次活動主題為“降低糖尿病患者低血糖發(fā)生率”。

1.2.2 原因分析

通過查閱文獻(xiàn)，制定了低血糖原因查檢表，記錄患者血糖值、低血糖原因、處理辦法及血糖恢復(fù)情況。對低血糖發(fā)生原因進(jìn)行歸納、統(tǒng)計，并進(jìn)行柏拉圖分析，根據(jù)80/20原理找出飲食運動不當(dāng)、胰島素使用不規(guī)范、護(hù)理人員健康教育不到位為患者發(fā)生低血糖的前3位原因，占80.1%。組織圈員分析低血糖發(fā)生的原因并繪制魚骨圖，針對上述原因，制訂相關(guān)措施并對患者進(jìn)行低血糖健康教育，確?；颊甙踩?。

1.2.3 對策實施

1.2.3.1 落實健康教育

按照 “知-信-行”理論，知識、信念和行為之間是遞進(jìn)關(guān)系模式，知識和信息是形成積極信念和態(tài)度的基礎(chǔ)，只有在主觀上充分認(rèn)識低血糖發(fā)生的危險因素，才能在行動中避免低血糖危險因素而減少低血糖發(fā)生[5]。因此，糖尿病健康教育是預(yù)防低血糖發(fā)生的重點措施。①向每一位新入院糖尿病患者發(fā)放低血糖急救卡，講解低血糖發(fā)生的原因、表現(xiàn)和處理方法等，使患者對低血糖反應(yīng)有一定的心理準(zhǔn)備和識別能力，并能自救和施救。②按照“七步法”對我科糖尿病患者進(jìn)行健康教育，采用按照周一到周日的順序進(jìn)行飲食、運動、低血糖、血糖監(jiān)測、藥物、足部護(hù)理及防跌倒的指導(dǎo)。③科室設(shè)定每星期三為低血糖健康教育日，在患者發(fā)生低血糖后再次講解，加深患者印象，提高患者的治療依從性。④制作糖尿病教育宣傳欄，置于走廊醒目位置，供患者閑暇時閱覽；編制糖尿病系列手冊，包括飲食、運動、自我檢測、日常護(hù)理、健康教育、胰島素治療等，放置在護(hù)士站宣傳架上供住院患者閱讀。⑤每周四開設(shè)糖尿病健康教育門診，有?？谱o(hù)士為患者提供糖尿病飲食指導(dǎo)。⑥邀請?zhí)悄虿』颊咴诮】到逃铱磮D對話、觀看宣傳片，為患者創(chuàng)造探討和交流的機(jī)會。

1.2.3.2 規(guī)范使用胰島素

對護(hù)理人員分層培訓(xùn)胰島素注射技能，規(guī)范醫(yī)生胰島素注射醫(yī)囑，優(yōu)化注射流程，簡化移動護(hù)士工作站的使用，提高護(hù)理人員工作效率，降低胰島素注射的風(fēng)險[6]。

1.2.3.3 醫(yī)護(hù)一體化管理

醫(yī)護(hù)共同合作預(yù)防患者低血糖。①降糖方案教育：醫(yī)生下達(dá)降糖方案后，責(zé)任護(hù)士對患者行降糖方案教育，講解預(yù)防低血糖的重要性。②“低血糖無縫交接”：建立醫(yī)護(hù)一體化管理微信群；責(zé)任護(hù)士固定下班前以固定格式發(fā)送本班低血糖案例及低血糖預(yù)警案例(連續(xù)幾日血糖偏低的患者、靜脈泵或皮下泵胰島素導(dǎo)致血糖下降過快的患者)至微信群，以便每班護(hù)理人員及主管醫(yī)生均能及時查看接收。③責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生共同分析原因、調(diào)整治療方案或加強(qiáng)健康教育。

1.2.3.4 完善血糖監(jiān)測系統(tǒng)

避免監(jiān)測系統(tǒng)故障，確保監(jiān)測系統(tǒng)的可靠性。①增加末梢血糖監(jiān)測儀監(jiān)測次數(shù)，除了空腹及三餐后2 h的血糖監(jiān)測，必要時增加餐前、睡前及凌晨3∶00血糖監(jiān)測。②利用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system，CGMS)提供不同糖耐量人群的血糖譜特點和變化規(guī)律,有針對性的實施防治方案，為血糖達(dá)標(biāo)和減少低血糖提供依據(jù)[7]。③遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測系統(tǒng)(TD-4258床旁監(jiān)測系統(tǒng))的試點運用，在原有住院患者管理系統(tǒng)( hospital information system，HIS )基礎(chǔ)之上進(jìn)行整合，由HIS系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器、血糖管理系統(tǒng)和終端末梢血糖監(jiān)測儀構(gòu)成了遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)實現(xiàn)了無縫隙血糖管理，積極監(jiān)測患者血糖的變化，有助于早期糾正低血糖,減少低血糖帶來的損害[8]。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者低血糖發(fā)生率、患者滿意度、平均住院日?；颊邼M意度采用醫(yī)院患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，采用Likert 4級評分法，得分越高表明患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者低血糖發(fā)生率比較

觀察組低血糖發(fā)生率為10.9‰，明顯低于對照組的15.2‰ ，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=50.197，P<0.001)。

2.2 2組患者滿意度及平均住院日比較

觀察組患者滿意度明顯高于對照組，平均住院日明顯少于對照組。見表1。

表1 2組患者滿意度、平均住院日比較

3 討論

低血糖是糖尿病治療中常見且危險的并發(fā)癥之一, 如果不及時處理會引起心、腦等器官不可逆損害，嚴(yán)重可致昏迷，若救治不及時甚至可致死；如伴有心血管疾病的糖尿病患者，也可發(fā)生心源性猝死[9]。QCC是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運作方式，已不斷融入到醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中 ，對深化護(hù)理質(zhì)量管理有重要的作用[10-11]。QCC在低血糖管理中已有臨床運用，并且效果顯著[12-13]。本研究結(jié)果顯示，QCC活動有助于避免糖尿病控制血糖期間低血糖的發(fā)生，該結(jié)果與同領(lǐng)域其他研究結(jié)果基本相符[14]。其原因是QCC活動提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，圈員積極向上，落實低血糖健康教育，加強(qiáng)了糖尿病患者自我管理知識和技能的學(xué)習(xí)，對預(yù)防患者低血糖效果顯著。

本研究顯示，觀察組患者低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，患者滿意度高于對照組，平均住院日少于對照組，證實了QCC活動在糖尿病低血糖健康教育管理中的應(yīng)用效果。另外，在本次QCC活動中，創(chuàng)新性地運用健康教育七步法、醫(yī)護(hù)一體化管理、遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測系統(tǒng)，提高了護(hù)理人員的工作效率和積極性。

綜上所述,QCC應(yīng)用于糖尿病患者的健康教育中，可讓糖尿病患者充分了解糖尿病相關(guān)知識 ,提高患者的治療依從性,降低低血糖的發(fā)生率，減少低血糖并發(fā)癥，提高患者滿意度。