許明文，邵繼春

（1.四川省眉山結(jié)石病醫(yī)院泌尿外科，四川 眉山 620010；2.核工業(yè)四一六醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610051）

孤立腎的出現(xiàn)主要是由于患者存在先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能喪失及對(duì)側(cè)腎切除手術(shù)史[1]。孤立腎結(jié)石是一種治療難度較大的腎結(jié)石。如果手術(shù)方式的選擇不當(dāng)，可造成患者孤立腎的功能出現(xiàn)不可逆的損傷，進(jìn)而危及其生命。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上治療孤立腎結(jié)石的手術(shù)方法越來越多。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)是目前臨床上治療孤立腎結(jié)石的常用手術(shù)[2]。為了進(jìn)一步比較用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎結(jié)石的效果，筆者進(jìn)行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2014年1月至2017年6月期間四川省眉山結(jié)石病醫(yī)院收治的88例孤立腎結(jié)石患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在孤立腎。2）手術(shù)前進(jìn)行B超檢查的結(jié)果顯示其孤立腎內(nèi)存在結(jié)石，且合并有不同程度的腎積水。3）無進(jìn)行手術(shù)的禁忌證。4）不存在嚴(yán)重的泌尿系感染、腎盂-輸尿管連接部狹窄等情況。5）不存在腎臟惡性腫瘤、異位腎、海綿腎、多囊腎、妊娠期腎病綜合征（女性患者）等疾病。6）對(duì)本次研究的內(nèi)容知情。將這些患者平均分為A組和B組。在A組患者中，有男性25例，女性19例；其年齡為35～67歲，平均年齡為（46.7±3.8）歲；其腎結(jié)石的直徑為1.5～3.7 cm，其腎結(jié)石的平均直徑為（2.5±0.7）cm；其中，孤立腎為左側(cè)腎臟的患者有24例，為右側(cè)腎臟的患者有20例；合并慢性支氣管炎肺氣腫的患者有5例，合并糖尿病的患者有4例，合并冠心病的患者有3例，合并原發(fā)性高血壓的患者有6例。在B組患者中，有男性26例，女性18例；其年齡為36～65歲，平均年齡為（46.9±3.5）歲；其孤立腎結(jié)石的直徑為1.5～4.0 cm，其孤立腎結(jié)石的平均直徑為（2.6±0.7）cm；其中，孤立腎為左側(cè)腎臟的患者有23例，為右側(cè)腎臟的患者有21例；合并慢性支氣管炎肺氣腫的患者有6例，合并糖尿病的患者有3例，合并冠心病的患者有3例，合并原發(fā)性高血壓的患者有5例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)A組患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉，為其取膀胱截石位。沿著患者的輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管。為患者改取俯臥位，墊高其腰腹部。向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，形成人工腎積水。在B超機(jī)下用18g腎穿刺針在患者患側(cè)第11肋間腋后線至肩胛線間穿刺入腎盂中。置入導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器將患者的腎盂擴(kuò)張至18～22 F，置入腎鏡。用瑞士EMS第3代超聲/氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)擊碎患者腎臟內(nèi)的結(jié)石，然后將結(jié)石取出。撤出手術(shù)器械，留置雙J管，縫合手術(shù)切口。對(duì)B組患者進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉，為其取膀胱截石位。沿著輸尿管逆行插入輸尿管硬鏡，擴(kuò)張患者的輸尿管，撤出輸尿管硬鏡。置入斑馬導(dǎo)絲，沿著斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管鞘，經(jīng)輸尿管鞘插入輸尿管軟鏡。經(jīng)輸尿管軟鏡置入鈥激光光纖。用鈥激光光纖擊碎結(jié)石后，取出結(jié)石。撤出手術(shù)器械，留置雙J管，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1）記錄兩組患者手術(shù)的耗時(shí)、手術(shù)中的出血量及住院的時(shí)間。2）手術(shù)后，統(tǒng)計(jì)兩組患者一期結(jié)石的清除率、出血和感染的發(fā)生率及其病情的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

A組患者手術(shù)的平均耗時(shí)短于B組患者（P＜0.05），其手術(shù)中的平均出血量多于B組患者（P＜0.05），其住院的平均時(shí)間長于B組患者（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

注：*與A組患者相比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)的平均耗時(shí)（min） 手術(shù)中的平均出血量（ml） 住院的平均時(shí)間（d）A 組 44 72.6±12.3 140.3±11.7 13.0±1.1 B 組 44 105.5±11.7* 32.9±6.5* 10.1±0.9*

2.2 兩組患者預(yù)后的比較

A組患者一期結(jié)石的清除率、術(shù)后出血的發(fā)生率均高于B組患者（P＜0.05），其術(shù)后感染的發(fā)生率低于B組患者（P＜0.05）。兩組患者在手術(shù)后其病情的復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者預(yù)后的比較[n（%）]

3 討論

腎結(jié)石是臨床上一種較為常見的泌尿系結(jié)石。近年來，腎結(jié)石的發(fā)病率逐漸升高[3]。孤立腎是指因先天性畸形或后天疾病導(dǎo)致患者一側(cè)的腎功能喪失，僅依靠另一側(cè)腎臟的功能維持機(jī)體運(yùn)行的情況。孤立腎患者的腎臟出現(xiàn)結(jié)石和梗阻的幾率較高。孤立腎結(jié)石可伴有不同程度的腎積水，使其腎臟的代謝產(chǎn)物難以排出體外，進(jìn)而易使其出現(xiàn)氮質(zhì)血癥甚至尿毒癥[4-5]。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)是目前臨床上治療孤立腎結(jié)石的常用手術(shù)。進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的操作較為簡單、結(jié)石的清除率較高。但是，孤立腎患者的腎臟長期處于代償失衡的狀態(tài)，其腎臟的皮質(zhì)較厚、血流豐富、血管走向異常。對(duì)孤立腎結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)時(shí)，穿刺、擴(kuò)張操作易引發(fā)出血。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們開始利用人體固有的通道作為手術(shù)的通道。進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)中的出血量少、手術(shù)后患者身體恢復(fù)的速度快，但操作的通道小、腎內(nèi)的壓力大、碎石的時(shí)間長。對(duì)孤立腎結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間若較長，其胃腸黏膜易因受到鏡頭和光纖的摩擦而引發(fā)出血，使手術(shù)的視野不清晰，從而增加手術(shù)操作的難度。

臨床上在為孤立腎結(jié)石患者選擇手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)充分地考慮其病情。對(duì)于腎結(jié)石體積較大、合并有嚴(yán)重腎積水的患者，應(yīng)首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。該手術(shù)可直接經(jīng)外通道進(jìn)入到患者的腎臟，采用氣壓彈道或超聲實(shí)施高效的碎石操作，快速地將患者腎臟內(nèi)的結(jié)石碎塊取出，便于手術(shù)醫(yī)生觀察患者的腎盞內(nèi)是否有結(jié)石碎塊殘留[6]，并可有效地提高其結(jié)石的清除率，降低其手術(shù)后感染的發(fā)生率。需要注意的是，手術(shù)中是否能建立優(yōu)質(zhì)的皮腎通道直接決定患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的效果。因此，為患者選擇的靶腎盞應(yīng)具備皮腎距離近、穿刺方向與腎盂內(nèi)空間走向相符、術(shù)野可獲取最大的可視角度等特點(diǎn)[7]。進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)時(shí)充分利用了人體的生理通道，將手術(shù)器械經(jīng)患者的泌尿系通道上行置入其腎盞內(nèi)，再利用鈥激光技術(shù)進(jìn)行碎石處理。上述操作不會(huì)對(duì)患者孤立腎的腎實(shí)質(zhì)造成明顯的損傷，患者在手術(shù)后身體恢復(fù)的速度較快。需要注意的是，腎積水較為嚴(yán)重的患者不宜接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)。在對(duì)此類患者進(jìn)行碎石操作時(shí)，經(jīng)鈥激光粉碎后的結(jié)石碎片在腎積水的流動(dòng)連帶下極易掉入下盞內(nèi)[8]。患者的結(jié)石碎片若掉入下盞內(nèi)，手術(shù)醫(yī)生需要再次調(diào)整鈥激光光纖的角度，因此可延長手術(shù)的時(shí)間。腎積水合并腎結(jié)石患者結(jié)石性腎梗阻的癥狀較為嚴(yán)重，對(duì)其進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，可使其腎臟內(nèi)的壓力明顯升高[9]，使腎盞內(nèi)含有細(xì)菌的液體大量地進(jìn)入到患者的體循環(huán)中，從而誘發(fā)敗血癥。對(duì)于腎功能不全、合并腎實(shí)質(zhì)代償性肥厚的患者，應(yīng)禁用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療。此類患者的腎實(shí)質(zhì)較為肥厚，在為其建立皮腎通道時(shí)極易引發(fā)大出血，使其被迫接受開腹腎切除手術(shù)。即使患者免于進(jìn)行開腹腎切除手術(shù)，其孤立腎的功能也可受到較為嚴(yán)重的損傷[10]，難以實(shí)現(xiàn)腎功能代償，手術(shù)后仍需要終身接受血液透析治療。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)均可有效地治療孤立腎結(jié)石。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況為其選擇合適的手術(shù)進(jìn)行治療。