岳安林，彭吉國(guó)，張 倩，張煇悅

（中國(guó)人民解放軍第520醫(yī)院手術(shù)室，四川 綿陽(yáng) 621000）

小兒的安全意識(shí)不強(qiáng)，在生活中若接觸各種工具和危險(xiǎn)物件，較易發(fā)生手外傷[1]。由于手外傷患兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，故在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)的技術(shù)要求較高。另外，因小兒的心理不成熟，在對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中不能耐受任何不適。因此，為接受手術(shù)治療的手外傷患兒選擇安全、高效的麻醉方案就成為了兒科臨床研究的重要課題。本次研究主要探討對(duì)接受手術(shù)治療的單側(cè)手外傷患兒實(shí)施靜脈全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2017年2月至2017年12月期間中國(guó)人民解放軍第520醫(yī)院收治的64例單側(cè)手外傷患兒。在這64例患兒中，有男性34例，女性30例；其ASA（美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)）分級(jí)為 I～Ⅱ級(jí)；其年齡為1～8歲；其體重為9～28 kg。將這64例患兒隨機(jī)平均分為A組和B組。兩組患兒的一般資料相比，P＞0.05，

1.2 研究方法

對(duì)兩組患兒均進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前，對(duì)A組患兒進(jìn)行全身麻醉，方法是：1）用1mg/kg的氯胺酮和0.1mg/kg的咪達(dá)唑侖對(duì)患兒進(jìn)行靜脈注射。2）待患兒安靜入睡、睫毛反射消失后，即開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行手術(shù)。3）在對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，其若出現(xiàn)體動(dòng)或呻吟等情況時(shí)，需立即為其加用0.5mg/kg的氯胺酮。對(duì)B組患兒進(jìn)行全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，方法是：1）用1mg/kg氯胺酮和0.1mg/kg的咪達(dá)唑侖對(duì)患兒進(jìn)行靜脈注射。2）待患兒安靜入睡、睫毛反射消失后，采用一針?lè)▽?duì)其進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，當(dāng)進(jìn)針時(shí)出現(xiàn)突破感或觸及椎板時(shí)將針頭稍向后退，在回抽無(wú)血液及腦脊液后，為其注入0.5ml/kg濃度為0.25%的鹽酸羅哌卡因。3）在對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，若其出現(xiàn)體動(dòng)或呻吟等情況時(shí)，需立即為其追加0.5mg/kg的氯胺酮。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒氯胺酮的總用量、術(shù)畢至麻醉蘇醒的時(shí)間及其并發(fā)癥（包括躁動(dòng)、惡心、嘔吐等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究的數(shù)據(jù)錄入到IBM SPSS Statistics 20.0.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的資料以Median(P25-P75)形式記錄，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組患兒氯胺酮的平均總用量為30mg ，其術(shù)畢至麻醉蘇醒的平均時(shí)間為5h，其并發(fā)癥的發(fā)生率為31.25%（其中有6例患兒出現(xiàn)躁動(dòng)的癥狀，有4例患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀）。B組患兒氯胺酮的平均總用量為16.65mg ，其術(shù)畢至麻醉蘇醒的平均時(shí)間為2h，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.37%（其中有2例患兒出現(xiàn)躁動(dòng)的癥狀，有2例患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀）。與A 組患兒相比，B 組患兒氯胺酮的總用量更少，其術(shù)畢至麻醉蘇醒的時(shí)間更短，其并發(fā)癥的發(fā)生率更低，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒氯胺酮的用量、術(shù)畢至麻醉麻醉蘇醒的時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

小兒的安全意識(shí)尚未建立或不完善，在家長(zhǎng)照護(hù)不力的情況下易發(fā)生外傷，其中以手外傷居多。臨床上對(duì)手外傷患兒主要是進(jìn)行手術(shù)治療。受年齡因素的影響，手外傷患兒在接受手術(shù)治療的過(guò)程中，易因疼痛、出血等原因不能很好地配合手術(shù)操作[2]。氯胺酮具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，麻醉蘇醒的時(shí)間短等特點(diǎn)，是臨床上最為常用的全身麻醉藥[3]。咪達(dá)唑侖不僅具有良好的催眠 、鎮(zhèn)靜效果，還可預(yù)防和治療因麻醉藥所致的驚厥 、中毒等應(yīng)激反應(yīng)[4]。有研究表明，聯(lián)用氯胺酮和咪達(dá)唑侖對(duì)接受手術(shù)治療的患兒進(jìn)行麻醉，可有效地提高藥物的協(xié)同作用，減少這兩種麻醉藥的用量，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。有研究表明，在對(duì)小兒進(jìn)行中型手術(shù)或小型手術(shù)時(shí)，聯(lián)用氯胺酮和咪達(dá)唑侖對(duì)其進(jìn)行靜脈麻醉的效果顯著，且安全性高。有研究表明，在對(duì)小兒進(jìn)行大型手術(shù)時(shí)，由于對(duì)其進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)較長(zhǎng)，在術(shù)中需反復(fù)為其追加氯胺酮，這不僅會(huì)增加其發(fā)生心肌抑制和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，還可增加因其唾液及支氣管分泌物增多所致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[6]。尤杰等[7]的研究表明，氯胺酮可誘發(fā)小兒大腦產(chǎn)生神經(jīng)退行性變，易使其發(fā)生認(rèn)知功能障礙。有研究表明，對(duì)進(jìn)行上肢手術(shù)的患兒進(jìn)行全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，不僅可有效地提高其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還減少其麻醉藥物的用量[8]。由于小兒的肌肉不發(fā)達(dá)、組織疏松、肌間溝的解剖結(jié)構(gòu)明顯，故對(duì)其進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉的效果良好[9]。黃建華等[10]的研究表明，對(duì)接受手術(shù)治療的手外傷患兒實(shí)施靜脈全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）此麻醉方法可明顯減少患兒氯胺酮的總用量，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。2）此麻醉方法能夠使患兒進(jìn)行充分的睡眠，確保其手術(shù)的順利進(jìn)行。3）此麻醉方法可有效地抑制患兒的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。近年來(lái)，隨著超聲影像引導(dǎo)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，在超聲儀的實(shí)時(shí)監(jiān)控下對(duì)患兒實(shí)施局部麻醉的方法被廣泛地應(yīng)用于兒科臨床治療中。有研究表明，在超聲的引導(dǎo)下采用一針?lè)▽?duì)患兒進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，具有操作簡(jiǎn)便快捷的特點(diǎn)，適用于在未配備神經(jīng)刺激器的基層醫(yī)院推廣使用[11]。本次研究的結(jié)果顯示，與A組患兒相比，B組患兒氯胺酮的總用量更少，其術(shù)畢至麻醉蘇醒的時(shí)間更短，其并發(fā)癥的發(fā)生率更低。這說(shuō)明，對(duì)接受手術(shù)治療的單側(cè)手外傷患兒進(jìn)行靜脈全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果顯著，可明顯減少其氯胺酮的用量，縮短其麻醉蘇醒的時(shí)間，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。