李大偉，趙 剛，唐宇峰，張 穎，張眾惠，崔 萌，楊明宇

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是由細(xì)菌感染引起的皮下組織和筋膜廣泛性壞死的感染性疾病，多由溶血性鏈球菌和厭氧菌混合感染引起，具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點，如誤診或處理不及時會造成嚴(yán)重的后果，甚至中毒死亡[1]。創(chuàng)傷性壞死性筋膜炎(traumatic necrotizing fasciitis，TNF)是創(chuàng)傷后細(xì)菌感染繼發(fā)的軟組織及深筋膜廣泛壞死，病死率12%～35%[2],約有20%的患者需要截肢和30%的患者會有不同程度功能障礙[3]。因此，提高對該病的臨床認(rèn)識并做到早期診斷非常重要。多發(fā)傷患者合并壞死性筋膜炎是TNF的一種特殊類型，病情危重，進(jìn)展迅速，臨床上處理棘手，一旦錯過最佳治療時機或治療方法不得當(dāng)，將會引起肢體壞死、敗血癥、多器官功能衰竭，甚至死亡。山東省千佛山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科自2012 年8月—2018年4月對7例多發(fā)傷合并NF患者采取多學(xué)科聯(lián)合治療的模式，通過早期使用廣譜抗生素，早期徹底的清創(chuàng)，涉及會陰部及肛周感染患者早期行結(jié)腸造瘺術(shù)，持續(xù)氧灌注下負(fù)壓封閉引流(VSD)，加強生命支持，糾正電解質(zhì)紊亂等積極診療措施，有效提高了多發(fā)傷合并NF的搶救成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

臨床資料

1 一般資料

2012年8月—2018年4月山東省千佛山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科共收治7例多發(fā)傷合并NF患者，成年男性5例，兒童女性2例;年齡3～54歲，平均27.3歲。7例創(chuàng)傷患者均由外院轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院，從受傷到轉(zhuǎn)院就診時間1～15d，平均5.8d。NF發(fā)生部位: 1例發(fā)生于左下肢，2例發(fā)生于右下肢及會陰部，4例發(fā)生于下腹壁及會陰部。7例患者均為多發(fā)傷，主要外傷為骨盆骨折、股骨骨折、脛腓骨骨折、直腸破裂、會陰撕裂傷、顱腦外傷、肋骨骨折、大面積軟組織挫裂傷等。

2 臨床表現(xiàn)

7例患者入院時均伴有高熱癥狀，38.2～39.4℃，平均38.9℃，其中1例反復(fù)多次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，2例患者神志不清，初步判斷為感染性休克,其中1例皮下積氣自會陰向上彌漫至頸部。4例患者出現(xiàn)患處脹痛，查體肢體腫脹，壓痛明顯，壞死皮膚大小不等，邊界不清，部分結(jié)痂，周圍大面積皮膚剝脫，伴有暗灰色斑，皮溫降低，皮膚淺感覺異常; 1例患者左小腿出現(xiàn)張力性水皰，2例病變周圍可觸及捻發(fā)音并有壞死液化組織自創(chuàng)口滲出，伴有惡臭。手指試驗均為陽性。

3 實驗室結(jié)果

白細(xì)胞計數(shù)13.95～20.9×199/ L，中性粒百分比明顯高于正常，部分患者多次輸血及人血白蛋白后仍伴有貧血(血紅蛋白80～102g/L)和低蛋白血癥(白蛋白24.2～28g/L)，同時伴有不同程度肝功能損害(谷丙轉(zhuǎn)氨酶59～114U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶74～103U/L)，1例患者出現(xiàn)明顯的凝血功能障礙(PT 19.9s,APTT 52.3s)。

以上7例患者臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果分析均符合NF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中5例患者NF發(fā)生在會陰、生殖器肛周區(qū)域，被診斷為Fournier壞疽。

4 治療措施

4.1急診手術(shù)治療(創(chuàng)傷骨科團隊) 7例患者骨折情況診斷明確，在轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院之前均已行簡單外固定支架臨時固定。患者急診行壞死部位多切口清創(chuàng)引流作為TNF的首選治療方法，手術(shù)原則為廣泛切開病變部位、徹底清創(chuàng)、切除壞死筋膜和組織及充分引流。術(shù)中使用過氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗，然后將VSD醫(yī)用海綿填充于患處全部腔隙內(nèi)，用醫(yī)用貼膜將創(chuàng)面及導(dǎo)管密閉。持續(xù)給予20～40kPa負(fù)壓引流，同時通過多根導(dǎo)管輸注5L/min的純氧，持續(xù)導(dǎo)入創(chuàng)面及深層，24h持續(xù)負(fù)壓吸引。為迅速控制炎癥和防止感染壞死的組織擴散，常需在首次術(shù)后2～3d給予多次清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流治療。

4.2結(jié)腸造瘺(胃腸、肛腸外科團隊) 2例患者因直腸破裂，在入院前已行直腸修補，入院后仍有糞水樣大便流出污染創(chuàng)口，1例患者會陰撕裂傷創(chuàng)口被糞便嚴(yán)重污染，3例患者均有不同程度骨盆骨折，由胃腸外科團隊立即行橫結(jié)腸單口造瘺術(shù),會陰部傷口使用過氧化氫、生理鹽水反復(fù)清洗,應(yīng)用VSD持續(xù)吸引。待會陰部創(chuàng)面愈合，約4～6個月后二次手術(shù)行橫結(jié)腸造口還納術(shù)。1例患者因皮下積氣，在外院懷疑氣性壞疽，筆者醫(yī)院肛腸科團隊結(jié)合患者未出現(xiàn)惡病質(zhì)的癥狀體征，后細(xì)菌學(xué)證實為埃希氏產(chǎn)氣桿菌，并非梭狀芽孢桿菌，排除氣性壞疽，充分切開引流等治療后治愈。

4.3抗感染治療(ICU團隊) 抗生素使用遵循早期、足量、聯(lián)合用藥的原則，7例患者入院均選用頭孢哌酮舒巴坦鈉和替硝唑進(jìn)行經(jīng)驗性治療，根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整敏感抗生素，分別使用了如萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南、比阿培南等抗菌藥物，同時加用替硝唑控制厭氧菌感染。經(jīng)過長期的抗菌治療，感染被有效控制。

4.4生命支持治療(ICU團隊) 7例患者除了嚴(yán)重感染之外，還伴有貧血、低蛋白血癥、酸中毒及嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，同時伴有不同程度肝功能損害，這些都是致命的并發(fā)癥。多發(fā)傷合并壞死性筋膜炎患者及時足量的靜脈擴容及糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂也是治療的重要舉措。針對疾病的高代謝消耗以及多次手術(shù)引起的嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥需要間斷輸新鮮血漿、白蛋白、濃縮紅細(xì)胞等。同時加強營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持，以維持患者的正氮平衡。

4.5復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)及二期骨折治療(創(chuàng)傷骨科團隊) 感染控制后，1例患者因左下肢肌肉壞死，毒素吸收導(dǎo)致急性腎功能不全，最終選擇截肢。3例患者皮下組織大面積剝脫，與深筋膜之間形成巨大的腔隙，使用可調(diào)式負(fù)壓封閉引流技術(shù)填塞促進(jìn)肉芽生長，創(chuàng)腔逐漸縮小，給予游離植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣及應(yīng)用皮膚牽張閉合器逐漸予以閉合創(chuàng)面。3例骨盆骨折入院前行外固定支架治療，3個月拆除，未進(jìn)一步手術(shù)，2例右側(cè)股骨骨折患者二期去除外固定支架后，行切開復(fù)位+植骨內(nèi)固定治療。典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者男性,23歲，道路交通傷9d入院。診斷：骨盆骨折，股骨干骨折，會陰撕脫傷。a、b.右髖部及會陰部皮下筋膜大面積壞死，給予多切口清除壞死筋膜組織，充分引流;c.橫結(jié)腸造瘺后，會陰部及髖部壞死組織清創(chuàng)，使用VSD促進(jìn)肉芽生長;d.經(jīng)過多次清創(chuàng)引流，創(chuàng)面肉芽新鮮;e.傷后3個月，創(chuàng)面逐漸愈合，拆除骨盆外固定出院，二期治療股骨骨折及結(jié)腸還納

結(jié)果

7例患者均治愈出院，住院時間23～151d，平均84.7d，ICU治療時間8～12d，平均11d。1例患者因皮下積氣；充分切開引流等治療后，2周后再創(chuàng)面VSD覆蓋，創(chuàng)面治愈后，股骨切開復(fù)位內(nèi)固定治愈。3例大腿、會陰、骶尾部及下腹部嚴(yán)重多發(fā)皮膚剝脫傷患者經(jīng)上腹部結(jié)腸造瘺術(shù)，創(chuàng)面軟組織肉芽新鮮紅潤，多次游離植皮成活+轉(zhuǎn)移島狀皮瓣+皮膚牽張閉合器逐漸予以閉合創(chuàng)面后治愈出院，隨訪中。2例骨盆骨折、右側(cè)股骨骨折伴有大腿、會陰部嚴(yán)重皮膚剝脫傷患者經(jīng)上腹部結(jié)腸造瘺術(shù)，創(chuàng)面被新鮮肉芽組織覆蓋，游離植皮成活后出院，二期行股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定植骨術(shù)，隨訪中。2例大腿、會陰、骶尾部及下腹部嚴(yán)重多發(fā)皮膚剝脫傷患者經(jīng)上腹部結(jié)腸造瘺術(shù)，創(chuàng)面軟組織肉芽新鮮紅潤，多次游離植皮成活+轉(zhuǎn)移島狀皮瓣+皮膚牽張閉合器逐漸予以閉合創(chuàng)面后治愈出院，隨訪中，1例3歲兒童，胸腹及四肢碾壓傷，膈疝術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)大面積腦梗死，經(jīng)治療膿毒血癥糾正，創(chuàng)面行清創(chuàng)、VSD覆蓋及游離植皮后創(chuàng)面愈合出院。

討 論

NF多見于男性，文獻(xiàn)報道的男女比例201∶1.4～201∶10 不等[5-6]，平均發(fā)病年齡為50.9歲[7]。而TNF患者常常因為嚴(yán)重外傷或多發(fā)傷如骨折、腹部臟器損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、皮膚軟組織剝脫等病情嚴(yán)重，在處理原發(fā)傷時，壞死性筋膜炎容易被忽視，甚至漏診，導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。因此，需要醫(yī)生搶救及治療多發(fā)傷患者時，重視本病的早期臨床特點，及時做出診斷。NF早期會出現(xiàn)壓痛、 腫脹、 紅斑，疼痛與局部皮膚損傷的嚴(yán)重程度不一致。中期由于營養(yǎng)血管遭破壞且血管栓塞，皮膚迅速出現(xiàn)蒼白、青紫和壞死，疼痛加重并出現(xiàn)發(fā)熱、脫水、意識淡漠等全身中毒癥狀。晚期皮膚發(fā)黑，皮下組織和淺筋膜、深筋膜呈進(jìn)行性、廣泛性壞死液化，并出現(xiàn)休克、凝血功能障礙、MODS 等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時應(yīng)借助實驗室檢查及CT、MRI等輔助檢查明確診斷。手指實驗被認(rèn)為是NF診斷的最佳方法[8]。NF病情進(jìn)展迅速，一旦診斷明確，需立即做出積極有效的治療方案。

(1)及時、徹底清創(chuàng)、引流是提高NF存活率的唯一有效辦法[8]。如在24h內(nèi)未能徹底清創(chuàng)，患者病死率上升9倍，如清創(chuàng)不徹底，患者病死率可由4%上升至38%[9]。

(2)早期應(yīng)用足夠廣譜抗生素是治療的重要輔助手段。80%的NF病例類型為多種細(xì)菌混合感染，大多合并厭氧菌感染。本組7例患者分泌物及壞死組織均行細(xì)菌培養(yǎng)均為多重耐藥菌，如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)陽性的大腸埃希菌、阿氏腸桿菌、溶血性葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，另外還有1例熱帶假絲酵母菌感染?；颊呷朐嚎蛇x用廣譜的第三代頭孢菌素(頭孢哌酮舒巴坦鈉)和替硝唑進(jìn)行經(jīng)驗性治療，根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素，如萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南、比阿培南等抗菌藥物，同時加用替硝唑控制厭氧菌感染。發(fā)生在會陰、骶尾部及下腹部壞死性筋膜炎稱為Fournier壞疽，病原菌的毒力強，具有很強的侵襲力，非常容易發(fā)生厭氧菌感染，部分患者可迅速出現(xiàn)膿毒癥、膿毒性休克。Fournier壞疽患者的高病死率與其發(fā)病的解剖學(xué)特點有關(guān)，盆底和肛門生殖器區(qū)域的筋膜結(jié)構(gòu)，是理解Fournier壞疽在盆底肌和肛門生殖器區(qū)域蔓延的重點。因此，一旦確診，早期應(yīng)選用對需氧菌和厭氧菌有效的廣譜抗菌藥物，并采用靜脈聯(lián)合、足量用藥。亞胺培南西司他丁鈉+萬古霉素+甲硝唑是臨床上針對多種病原體所致的需氧菌/厭氧菌混合感染的首選藥物[10]。一旦感染控制，體溫、白細(xì)胞恢復(fù)正常，應(yīng)注意停用抗菌藥物，防止二重感染。

(3)充分的全身營養(yǎng)支持是治療本病的重要保證[11]。對全身癥狀明顯、病程長，出現(xiàn)全身消耗性表現(xiàn)者，應(yīng)及時給予支持和調(diào)整，糾正低蛋白血癥、貧血及水電解質(zhì)系紊亂。在必要時，可給予患者新鮮血液、血漿或者白蛋白等。在創(chuàng)面大量滲出時，應(yīng)注意防止水電解質(zhì)紊亂，給予維生素及白蛋白。除此之外，肌注免疫球蛋白，可增強抵抗力[12-13]。

(4)高壓氧治療可以減少水腫，刺激纖維母細(xì)胞生長，增加白細(xì)胞的殺戮能力，對厭氧菌有獨立的細(xì)胞毒性作用，抑制細(xì)菌毒素的釋放，提高抗生素療效[14]。Shaw[15]報道，對于病情特別嚴(yán)重者，接受輔助高壓氧治療與不接受高壓氧治療的并發(fā)癥發(fā)生率分別為45%和66%，病死率分別為4%和23%。然而亦有研究[16]表明高壓氧療法似乎并不減少患者住院病死率或截肢率。

多發(fā)傷合并NF不單純是肢體軟組織感染，而是一種高度致命的感染性疾病，其治療不僅需要骨科切開引流，常常需要多學(xué)科聯(lián)合救治。這些任務(wù)需要不同專業(yè)人員的同步和協(xié)作行動，作為一個有效的多學(xué)科團隊，包括普外醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生和重癥監(jiān)護醫(yī)生等[17]。鑒于這種疾病的復(fù)雜性，筆者認(rèn)為將臨床醫(yī)學(xué)多個相關(guān)領(lǐng)域先進(jìn)的知識和臨床各專科最有效的實踐經(jīng)驗分別加以整合制訂出綜合有效的救治方案才是最佳方案。所謂多學(xué)科綜合治療需要包括急診科、胃腸外科、肛腸外科、檢驗科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)及燒傷整形科、創(chuàng)傷骨科等多科室醫(yī)師的協(xié)同配合。