單紅星,袁宏偉,王燦亞

解放軍第159中心醫(yī)院骨科(駐馬店 463000)

主題詞 骨折/中西醫(yī)結(jié)合療法 續(xù)斷劑/治療應(yīng)用 三花接骨散

股骨頸骨折在臨床骨科中較為常見(jiàn)，在眾多骨折疾病中屬于愈合率較低的一種。此疾病多發(fā)于老年人，且隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，建筑創(chuàng)傷及交通骨折呈顯著性上升，中青年股骨頸骨折也隨之增高。因股骨頭血供的特點(diǎn)，股骨頸骨折中常見(jiàn)的并發(fā)癥多為股骨頭缺血性壞死，至今在其治療方法和結(jié)果等許多方面仍有許多未解決的問(wèn)題[1]，作為股骨頸骨折最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，股骨頭壞死及骨折的不愈合一直是外科的難題之一[2-3]。在我院行三花接骨散結(jié)合空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植術(shù)進(jìn)行治療股骨頸骨折GardenⅢ型、Ⅳ型的中青年患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 觀(guān)察病例均來(lái)源于2015年2月至2016年2月，在解放軍第159中心醫(yī)院骨科病房收治的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①3周內(nèi)發(fā)生骨折；②按骨折移位程度分類(lèi)(即Garden分型[4])可分為I、II、III、IV型骨折。輔助檢查證實(shí)為股骨頸骨折GardenⅢ型、Ⅳ型；③年齡<50歲；④采用的手術(shù)方式為空心加壓螺釘治療、股方肌蒂骨瓣移植術(shù)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)70例，其中男38 例 ，女32例； 年 齡17～49 歲 ，平 均(35.5±12.7)歲，左側(cè)39 例，右側(cè)31 例。致傷原因: 跌倒摔傷 22例，車(chē)禍傷、墜落傷48 例，均為移位性骨折(GardenⅢ型、Ⅳ型)。損傷部位:頭下型29例，經(jīng)頸型 18 例，基底型23例。比較兩組的一般情況數(shù)據(jù)以及致傷原因等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①3周以上陳舊性骨折；②股骨頸骨折GardenⅠ型、Ⅱ型；③年齡>50歲；④有惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重心、腦、血管系統(tǒng)、骨質(zhì)疏松、脆骨病等疾病；⑤病理性骨折；⑥有精神障礙疾病者或依從性差者。

2 治療方法 所有患者入院后均1周內(nèi)給予空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植手術(shù)治療，本研究中所有研究對(duì)象手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生完成，采用腰叢麻醉。

麻醉后采用仰側(cè)臥體位，切口位于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，一層一層將組織切開(kāi)，一直至暴露股骨頸骨折的位置，將骨折的位置做好牽引，讓骨折可做好復(fù)位操作，并且置入導(dǎo)針(呈品字形置入，共3枚)，應(yīng)用C型臂機(jī)透視骨折部位選取最佳長(zhǎng)度的空心釘，沿導(dǎo)針置入，釘尖最好達(dá)軟骨下 5 mm 左右[5]，確保螺絲釘?shù)穆菁y全部在骨折線(xiàn)的近側(cè)[6]，拔出導(dǎo)針。在患者股骨頸后側(cè)鑿取大小約為4.5 cm×1.2 cm×1 cm的骨槽，取相同大小的骨塊連同股方肌放入骨槽，開(kāi)骨槽盡量避免螺絲釘暴露出來(lái)，避免影響患者后期的穩(wěn)定性。置入骨塊時(shí)應(yīng)注意避免損傷到肌蒂在骨塊的附力，采用專(zhuān)業(yè)骨錘輕輕敲擊將骨塊置入其中，注意力道避免將骨塊砸碎，采用1枚螺絲釘固定骨瓣。術(shù)后沖洗傷口，放置引流管，隨后對(duì)患者傷口盡心包扎縫合，無(wú)菌紗布加壓包扎等。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素，保持牽引至術(shù)后 兩周，半年內(nèi)要求患肢不負(fù)重，不盤(pán)腿。對(duì)照組術(shù)后給予骨肽片(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20055876) 每次2片，每日3次口服，治療組術(shù)后給予三花接骨散(主要成分：三七、西紅花、當(dāng)歸、川芎、血竭、桂枝、大黃、地龍、馬錢(qián)子粉、煅自然銅、蟲(chóng)、斷續(xù)、牛膝、燙骨碎補(bǔ)、木香、沉香、冰片、白芷。國(guó)藥準(zhǔn)字：Z10950013) ，每次5g， 2 次/d，兩組均服用藥物 3 個(gè)月，隨訪(fǎng) 1.5 年并評(píng)價(jià)療效。

3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后行髖關(guān)節(jié)正軸位X線(xiàn)片，部分患者必要時(shí)采用MR或CT掃描，術(shù)后隨訪(fǎng)7個(gè)月至1.5年，平均隨訪(fǎng)時(shí)間1年。應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)本次兩組患者的骨折愈合率、股骨頭壞死率、VAS及術(shù)后功能恢復(fù)等，還包括：物理檢查及量化疼痛檢查。功能評(píng)估包括：支撐能力、行走能力、坐的能力、穿鞋能力及使用交通工具能力；物理檢查包括：活動(dòng)度及跛形。

結(jié) 果

1 兩組患者骨折愈合率及股骨頭壞死率比較 手術(shù)后，維期18個(gè)月隨訪(fǎng)， 治療70例患者。骨折的愈合率達(dá)到97.1%，對(duì)照組為77.1%；治療組股骨頭壞死率為2.9%，對(duì)照組為11.4% ，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者骨折愈合率及股骨頭壞死率比較[例(%)]

2 兩組治療前后VAS及Harris評(píng)分變化情況對(duì)比 治療組VAS為(2.20±0.34)分，對(duì)照組為(4.05±0.62)分；治療組Harris評(píng)分(94.65±3.12)分，對(duì)照組Harris評(píng)分為(83.51±6.02)分，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2 。

表2 兩組治療前后VAS及Harris評(píng)分變化情況對(duì)比(分)

討 論

由本研究結(jié)果可以得知，治療組骨折愈合率、股骨頭壞死率、VAS及Harris評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有力證實(shí)在空心釘內(nèi)固定聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植術(shù)治療基礎(chǔ)上配合使用三花接骨散可顯著降低中青年股骨頸骨折GardenⅢ型、Ⅳ型患者的術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率，縮短骨折愈合時(shí)間，并可有效減輕術(shù)后負(fù)重時(shí)的髖痛程度、改善髖關(guān)節(jié)功能，提高治療效果。骨折愈合率與兩骨折斷間的壞死組織清除及骨膜發(fā)生增生變化具有很大關(guān)聯(lián)，為提高骨折愈合率，須做到患者骨折部位有良好的血液供應(yīng)。目前臨床治療原則是：解剖復(fù)位、固定骨折部位，降低對(duì)患者局部血運(yùn)的破壞，改善灌注，防止股骨頭缺血性壞死的出現(xiàn)[7]。本研究治療組患者骨折部位經(jīng)手術(shù)復(fù)位后，固定牢靠，對(duì)位比較滿(mǎn)意，聯(lián)合三花接骨散后加快患者骨折段恢復(fù)。有研究表明，軟組織的損傷程度與骨折術(shù)后愈合率呈顯著性相關(guān)。中醫(yī)理論治療骨折時(shí)注重筋骨并重，而三花接骨散在臨床骨折術(shù)后有消腫止痛、活血化瘀及改善患者的微循環(huán)等功效。經(jīng)藥理研究證實(shí)，三花接骨散中含有大量有益成分，可增強(qiáng)機(jī)體血清內(nèi)生長(zhǎng)激素的濃度，促進(jìn)骨細(xì)胞活動(dòng)度。三花接骨散應(yīng)用在骨折愈合中療效雖然優(yōu)于其他藥物，其主要原因是降低了股骨頭壞死率，通過(guò)各種有效活性成分促進(jìn)骨細(xì)胞愈合，增強(qiáng)內(nèi)分泌素及礦物質(zhì)、生化物質(zhì)的分泌。三花接骨散依據(jù)中醫(yī)理論來(lái)講，可起到促血?dú)膺\(yùn)行、活血化瘀，對(duì)筋骨起到滋補(bǔ)效果，加上其中含有自然銅和川斷可起到補(bǔ)腎益氣，強(qiáng)身健體的功效，從而促進(jìn)了骨折部位的愈合。三花接骨散中的自然銅的主要主成份包含：鐵、銅、硫，這3種均為骨折愈合所需要的物質(zhì)，其中硫可加快軟骨恢復(fù)；其中三花接骨散中的丹參、紅花具有改善人體血液循環(huán)的功效，消除瘀血及壞死組織，增強(qiáng)生長(zhǎng)激素的分泌，并促進(jìn)硫酸軟骨和膠原蛋白的合成，加快軟骨鈣化，從而可達(dá)到骨折愈合的效果。三花接骨散中含有的大量藥物中的有效成分可有效增加血液的循環(huán)以及呼吸，確保膠原合體中有所需要的氨基酸，同時(shí)，還能激活起成骨、纖維細(xì)胞，從而促進(jìn)骨痂的出現(xiàn)，加快骨折愈合速度。經(jīng)臨床治療觀(guān)察顯示，此藥物應(yīng)用在骨折愈合中較為合理，且無(wú)毒副作用，可起到止痛促進(jìn)骨愈合的作用。

中青年發(fā)生骨折的主要因素與受到強(qiáng)大的外力暴擊后造成的，且骨折以為較為明顯，股骨頭頸部滋養(yǎng)血管損傷較為嚴(yán)重，治療不及時(shí)者還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)股骨頭壞死的發(fā)生，但因中青年年齡的原因，不適合采用人工股骨頭置換術(shù)或全髖置換。目前，國(guó)外的學(xué)者，一般是采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的方法，首選空心螺釘作為內(nèi)固定物，空心釘由于中間是空心的，對(duì)于骨股頭能起到一定減壓作用，患者骨內(nèi)不容易出現(xiàn)內(nèi)高壓，還可起到一定緩解疼痛的作用，骨折能更好愈合。

螺紋釘在固定股骨頸骨折處具有良好的防旋轉(zhuǎn)功能，此方法已在臨床中廣泛推廣[8-9]。有學(xué)者證實(shí)，同時(shí)采用2枚螺釘進(jìn)行治療固定骨折部位較1枚效果好，但同時(shí)給予3枚固定治療可增強(qiáng)螺釘在股骨內(nèi)的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。提示此研究理論要根據(jù)患者不同股骨頸骨折的程度而定，但增加1枚螺釘可增強(qiáng)骨折尖端的彎應(yīng)力和剪切力，還可有效防止螺釘在股骨頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。臨床中良好的復(fù)位是骨折愈合的關(guān)鍵，股骨頸骨折切開(kāi)時(shí)要避免破壞其骨皮質(zhì)的完整性。諸多研究報(bào)道顯示，血管蒂或帶單肌蒂的在治療髂骨瓣植骨治療中具有較好的臨床效果，股方肌蒂在臨床中有較好的血運(yùn)作用，可有效改善股骨頭血供的難題，供應(yīng)骨折端所需要的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)骨局部與側(cè)肢的建立，加速骨折修復(fù)，防止股骨頭壞死?？招尼攦?nèi)固定結(jié)合股方肌蒂骨瓣移植術(shù)屬于開(kāi)放式可直視手術(shù)。本研究表明，空心釘聯(lián)合股方肌蒂骨瓣移植術(shù)的治療效果顯著優(yōu)于單純空心釘固定術(shù)。另外股方肌骨瓣的特點(diǎn)有：①股方肌骨瓣止點(diǎn)為寬大的肌性組織，伴隨血管穩(wěn)定，肌蒂長(zhǎng)度足夠，血供豐富，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路充分顯露股骨頸骨折后方，在鑿取骨瓣的同時(shí)，處理骨碎片及骨缺損比較方便；②骨瓣層內(nèi)有較多活力細(xì)胞，其本身是松質(zhì)骨，成骨能力強(qiáng)，能促進(jìn)骨折區(qū)域的血管化和成骨能力，有利于骨折本身連接，填充骨缺損區(qū)域，增強(qiáng)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[10]；③股骨頭頸部開(kāi)窗，降低了骨內(nèi)壓，股方肌骨瓣為一個(gè)有肌蒂和血蒂雙重供血骨瓣,血供豐富，有利于骨折端的穩(wěn)定與愈合，同時(shí)又為血管再生、血循環(huán)重建建立了通道。研究表明，中青年股骨頸骨折破壞后的部位因破壞較大，不容易愈合及股骨頭缺血性壞死率較成年人發(fā)生率高。本文應(yīng)用3枚空心釘加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)可增加骨折對(duì)位的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，且移植股方肌骨瓣對(duì)骨折局部損傷的重建起到了重要性作用。三花接骨散有活血化瘀、行氣通絡(luò)、消腫止痛之功效,應(yīng)用后可使傷處的毛細(xì)血管擴(kuò)張,改善血液循環(huán),減輕局部創(chuàng)傷炎性滲出及組織水腫,促進(jìn)骨折局部血腫吸收,加快骨折愈合。骨折愈合主要依賴(lài)膜內(nèi)成骨和軟骨內(nèi)成骨。膜內(nèi)成骨在骨折后24 h內(nèi)即已開(kāi)始,而軟骨內(nèi)成骨則通過(guò)血腫吸收、改造、機(jī)化而成,其過(guò)程復(fù)雜,周期長(zhǎng),且速度與血腫成負(fù)相關(guān),即血腫越大,吸收、改造、機(jī)化過(guò)程和骨折愈合過(guò)程也越緩慢。采用三花接骨散,能達(dá)到標(biāo)本兼治的目的,可促使患者早日康復(fù)。

中藥治療在股骨頸骨折中的應(yīng)用是在治療骨不連和股骨頭壞死的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，對(duì)于克服內(nèi)固定的缺點(diǎn)、促進(jìn)骨折愈合和治療壞死方面有很好的療效[11]。已知三花接骨散具有強(qiáng)筋壯骨、活血化瘀功效，本方重用三七，甘微苦溫，為傷科止血化瘀，消腫定痛之圣藥，有止血不留瘀特點(diǎn)，為君藥。其中，川芎、當(dāng)歸、西紅花行氣、和血、養(yǎng)血；桂枝、大黃、地龍溫經(jīng)通脈，清濕熱，消腫止痛；血竭、蟲(chóng)、馬錢(qián)子散血通經(jīng)，消結(jié)止痛，諸藥為臣。佐以川續(xù)斷、自然銅益肝補(bǔ)腎、續(xù)筋接骨。冰片、白芷、沉香辛香走竄，除行氣止痛外，尚引諸藥達(dá)病傷之所，為使?？v觀(guān)全方君臣佐使，得益相彰，相輔相成。因而治療骨折諸癥，有化瘀生新、消腫定痛、續(xù)筋接骨之功效。但因本組病例數(shù)較少,其藥效機(jī)理尚需進(jìn)一步積累病例深入研究。隨著人們對(duì)骨折愈合過(guò)程中細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)研究的深入，三花接骨散在此方面的作用更值得我們?nèi)ヌ接?以期為該藥的研發(fā)提供更新的理論依據(jù)，從而更好地應(yīng)用于臨床。

綜上所述，三花接骨散干預(yù)性給藥對(duì)降低中青年股骨頸骨折GardenⅢ型、Ⅳ型患者的術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率，縮短骨折愈合時(shí)間，減輕術(shù)后負(fù)重時(shí)的髖痛程度、改善髖關(guān)節(jié)功能具有相關(guān)性。由于本組病例數(shù)較少,尚需進(jìn)一步積累病例深入研究其藥效機(jī)理。