李穎 李旭文

主動脈夾層的主要發(fā)病原因有動脈硬化癥、高血壓病[1]、結(jié)締組織病、先心病、外傷等，以上這些原因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜撕裂，血液從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入中膜并使中膜分離，分離的中膜沿主動脈長軸方向擴(kuò)展最終導(dǎo)致主動脈形成“真假兩腔”的狀態(tài)[2]。該病的發(fā)病率為每年每百萬人口約5～10例，發(fā)病的高峰年齡在50～70歲，以發(fā)病急、重、死亡率高為特點(diǎn)，早期診斷和干預(yù)治療非常重要[3]。＜60歲人群在主動脈夾層的發(fā)病年齡高峰中位于較低年齡水平，患者多無心血管疾病既往史及主動脈夾層其它相關(guān)病史，且該疾病多以突發(fā)的胸、腹部疼痛急診就醫(yī)而行CT平掃檢查[4-5]，因而明確的診斷不易做出，為提高該病診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)將筆者工作中的診斷經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2013年1月—2017年12月確診主動脈夾層動脈瘤患者資料44例。＜60歲年齡組14例（男8例，女6例），年齡最小45歲，最大54歲，平均（49.8± 3.2）歲。≥60歲年齡組30例 （男性14例，女性16例），年齡最小61歲，最大81歲，平均（71.2±6.3）歲。發(fā)病后1～6小時內(nèi)入院行64排螺旋CT胸部平掃或胸腹部平掃檢查，后在本院于當(dāng)日至一周內(nèi)行CT血管造影（CTA）檢查明確診斷為主動脈夾層。

1.2 檢查方法

CT平掃檢查設(shè)備為德國西門子64排螺旋CT，管電壓130 KV，管電流250 mA，層厚0.6 mm。CTA檢查設(shè)備為德國西門子炫速雙源CT，管電壓120 KV，管電流350 mA，層厚0.6 mm。CTA檢查使用雙筒高壓注射器，18G密閉式靜脈留置針，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇（歐乃派克）70～80 ml，流速4.0～5.0 ml/s，隨后相同流速注射鹽水40 ml[6-7]。

1.3 圖像后處理

將掃描所得圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行重建，后處理重建包括多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）[7-8]，經(jīng)過旋轉(zhuǎn)、切割，除去軟組織及骨骼影像獲得主動脈的多種重組圖像。

由本科室兩名高年資醫(yī)師對44例患者CT平掃圖像進(jìn)行總結(jié)分析，統(tǒng)計(jì)出以下8個平掃診斷征象：（1）主動脈增粗，（2）鈣斑內(nèi)移，（3）主動脈內(nèi)密度不均，（4）主動脈腔見內(nèi)膜片，（5）心包積液，（6）胸膜增厚，（7）胸腔積液，（8）背側(cè)肺野高密度影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本次的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

≥60歲年齡組主動脈夾層CT平掃主要診斷征象包括：主動脈內(nèi)密度不均，發(fā)生率為96.7％；鈣斑內(nèi)移，發(fā)生率為96.7％ ；胸腔積液，發(fā)生率為90.0％。＜60歲年齡組主動脈夾層CT平掃主要診斷征象包括：主動脈腔見內(nèi)膜片，發(fā)生率為92.9％；胸膜增厚，發(fā)生率為78.6％ ；心包積液，發(fā)生率為85.7％；背側(cè)肺野高密度影，發(fā)生率為78.6％；以上四個征象同時存在對＜60歲人群主動脈夾層平掃診斷更具有意義。上述7種征象經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，＜60歲年齡組與≥60歲年齡組主動脈夾層患者主要CT平掃征象差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組CT平掃診斷征象統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析結(jié)果詳見表1。主動脈增粗該征象經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余各組征象經(jīng)分析P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 CT平掃診斷征象圖像比較

＜60歲年齡組與≥60歲年齡組主動脈夾層CT平掃診斷征象圖像比較詳見（圖1、圖2）。

3 討論

表1 兩年齡組人群CT平掃征像比較n（％）

突發(fā)主動脈夾層以其發(fā)病急、重、死亡率高為特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人們生命安全，故早期診斷和干預(yù)治療非常必要。臨床上診斷該疾病可行B超、MRI、CT等檢查，但CT檢查一直以其快速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床主動脈夾層的診斷。目前主動脈夾層的CT平掃診斷征象研究較多，但大多數(shù)研究結(jié)果均針對≥60歲的老年人，專門針對＜60歲人群的主動脈夾層CT平掃征象的研究較少。＜60歲人群因?yàn)槟挲g原因，血管壁生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與60歲以上人群有較大差異，在動脈夾層CT診斷征象方面亦有所不同，正確認(rèn)識兩個年齡階段主動脈夾層診斷CT影像特點(diǎn)并加以運(yùn)用可以明顯提高主動脈夾層動脈瘤診斷的準(zhǔn)確性及敏感性。

圖1 ＜60歲主動脈夾層CT平掃征象對比

圖2 60歲以上主動脈夾層典型CT平掃征象

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，主動脈夾層CT平掃診斷征象鈣斑內(nèi)移[9]、主動脈內(nèi)密度不均、主動脈腔見內(nèi)膜片[10]、心包積液、胸膜增厚、胸腔積液、背側(cè)肺野高密度影在兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；主動脈增粗在兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。曾有文獻(xiàn)認(rèn)為主動脈管徑增寬與主動脈夾層沒有明顯相關(guān)性，原因是主動脈管徑增寬也可能是因?yàn)橹鲃用}瘤附壁血栓造成的，在診斷主動脈夾層時需要與主動脈瘤附壁血栓相鑒別[11]。＜60歲人群主動脈夾層CT平掃征象不同于≥60歲人群，其可能原因?yàn)樵撃挲g段人群基礎(chǔ)心血管疾病少，大動脈血管條件相對較好，無明顯的動脈內(nèi)膜鈣斑形成，依靠鈣斑內(nèi)移為診斷依據(jù)并不完全適用，發(fā)生主動脈夾層時僅見血管腔內(nèi)稍高密度的內(nèi)膜片影且與管腔內(nèi)密度不易區(qū)分，要求影像醫(yī)生反復(fù)調(diào)整窗寬、窗位并且仔細(xì)觀察方能發(fā)現(xiàn)。背側(cè)肺野高密度影及胸膜增厚筆者認(rèn)為與創(chuàng)傷后的肺野及胸膜改變相類似，主動脈的廣泛撕裂對機(jī)體也是一種大范圍創(chuàng)傷，雖然創(chuàng)傷未直接發(fā)生于肺組織但緊密的血液循環(huán)亦可帶來肺野改變。5-羥色胺、兒茶酚胺等物質(zhì)在主動脈發(fā)生撕裂破損后由血管組織和血小板釋放，經(jīng)過體循環(huán)、肺循環(huán)進(jìn)入肺血管使微血栓形成于血管內(nèi)壁，同時釋放的物質(zhì)使肺血管收縮，肺的血流量隨即減少，致血管內(nèi)壓力增高，存在于血漿中的水分子和低分子物質(zhì)因滲透壓的作用溢出血管進(jìn)入肺組織間及胸膜組織間，表現(xiàn)為胸部CT平掃肺窗上背側(cè)肺野高密度的片狀、云霧狀高密度影[12]，縱隔窗上表現(xiàn)為胸膜增厚?！?0歲人群因自身動脈血管硬化及動脈血壓相對偏高等原因在發(fā)生主動脈夾層時血漿中的水分子和低分子物質(zhì)更易溢出，血管在胸膜腔內(nèi)較快形成積液。此處應(yīng)注意與背側(cè)肺野的墜積性炎癥區(qū)分，肺炎也可表現(xiàn)為急性胸痛，要求診斷醫(yī)師綜合多種診斷征象、臨床表現(xiàn)及病史做出判斷。

綜合以上對44例主動脈夾層患者分兩組對比研究的結(jié)果，分析得出＜60歲人群主動脈夾層在CT平掃主要診斷征象包括主動脈腔見內(nèi)膜片、心包積液、胸膜增厚、背側(cè)肺野高密度影四個征象，且以上多個征象同時存在對＜60歲人群主動脈夾層平掃診斷更具有意義，有助于幫助臨床對該急癥的快速診斷及治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

本文還存在一定的不足，因地區(qū)人口數(shù)量的限制致使所能入選研究的病例數(shù)量較少；此外本次所研究的病例均有胸部CT平掃檢查，對于僅發(fā)生腹主動脈夾層表現(xiàn)為急性腹痛的病例本文并不能完全適用。