老年人因為身體功能退化容易出現(xiàn)吞咽功能障礙。放射治療會引起口干、口腔黏膜反應和軟組織纖維化,導致吞咽功能障礙,60%～70%的鼻咽癌放療病人存在不同程度的吞咽功能障礙[1]。吞咽障礙影響營養(yǎng)物質的攝入,導致營養(yǎng)狀態(tài)的惡化,亦可引起誤吸、吸入性肺炎,嚴重影響頭頸部腫瘤病人的預后和生活質量[2-3]。因此,對接受放療的老年鼻咽癌病人進行吞咽功能訓練日益引起人們的關注。本研究旨在觀察老年鼻咽癌放療病人的吞咽功能情況,探討積極的吞咽功能訓練對吞咽功能和生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年3月至2017年3月在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院放療科收治的老年鼻咽癌病人56例,年齡65～81歲。納入標準:(1)病理證實為鱗癌;(2)未經手術等其他治療;(3)Karnofsky評分≥70分;(4)能正確理解和回答問卷;(5)同意進入本項研究。排除標準:(1)嚴重心腦血管疾病;(2)肝腎功能不全或感染病人;(3)不能經口進食或有嚴重胃腸道疾病。病人按隨機數(shù)字表法隨機分為吞咽訓練組(28例)和對照組(28例)。2組病人一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人一般臨床資料比較(n=28)

1.2 治療方法 放療采用三維適形調強技術,根據(jù)腫瘤放射治療協(xié)作組62號報告勾畫靶區(qū),采用放射治療計劃系統(tǒng)(瑞典醫(yī)科達公司Oncentro系統(tǒng))制定計劃,使用醫(yī)科達公司醫(yī)用直線加速器(Synergy) 6-MV的X線進行治療,平均放療劑量為69.6 Gy(66.6～72.2 Gy)。

1.3 入院評估及訓練方法 在入院時采用改良吞鋇試驗(modified barium swallow examination,MBS)評估病人吞咽功能, MBS可以顯示整個吞咽過程中的具體細節(jié),是評價口咽性吞咽困難的金標準。吞咽訓練組由主管醫(yī)生和康復治療師對病人進行吞咽功能訓練,每周3次,每次30 min,訓練包括:舌部運動訓練、頰部運動訓練、腭閉合訓練、吞咽肌肉訓練、舌根音訓練、喉上抬訓練和空吞咽動作訓練等,并對病人的進食餐具和環(huán)境、食物的溫度和性狀給予建議,幫助建立適合病人的個體化飲食方案;對照組給予常規(guī)健康教育,同時給予包括調整食物形態(tài)、改善咀嚼動作、改變吞咽體位的飲食指導。

1.4 觀察指標 在放療前、放療后1個月和6個月評估2組病人的吞咽功能和生活質量。吞咽功能評價采用安德森吞咽困難量表(M. D. Anderson Dysphagia Inventory, MDADI)。MDADI是專門用于頭頸部腫瘤吞咽困難病人的自評量表,量表包括總體、情感、功能、生理4個維度20個條目,每個條目評分1～5分,總評分越高表示吞咽功能越好[4]。生活質量評價采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心調查表(quality of life questionnaire-core 30,QLQ-c30)。QLQ-c 30量表包含30個條目,分為15個領域,各個領域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即可得到該領域的粗分,再經極差化方法轉化為0～100的標準化總分,總分值越高表明身體功能和生活質量更好[5]。采用美國國立癌癥研究所《常見不良反應事件評價標準》評價放射性口腔黏膜反應。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間和組內比較分別采用成組t檢驗和配對t檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 放射性口腔黏膜反應 放療后1個月時,2組嚴重急性放射性口腔黏膜反應(Ⅲ+Ⅳ級)分別為5例(17.9%)和6例(21.4%),差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.113,P=0.737);放療后6個月,2組嚴重慢性放射性口腔黏膜反應(Ⅲ+Ⅳ級)分別為2例(7.1%)和1例(3.6%),差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.352,P=0.553)。

2.2 吞咽功能 放療前2組有輕度以上吞咽功能障礙(MBS≥2)的病人分別為12例(42.9 %)和11例(39.3 %),2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.074,P=0.786)。放療前2組間MDADI評分比較,差異沒有統(tǒng)計學意義(t=0.795,P=0.453)。

放療后6個月,吞咽訓練組的吞咽功能評分優(yōu)于放療前(t=2.814,P=0.008);放療后1個月,對照組的吞咽功能評分低于放療前(t=3.871,P<0.001);放療后1個月和6個月,吞咽訓練組的吞咽功能評分均高于對照組(t=4.617,P<0.001;t=3.089,P=0.004)。見表2。

表2 2組放療前后MDADI評分比較分,n=28)

注:與對照組比較,*P<0.05;與放療前比較,△P<0.05

2.3 生活質量 2組在放療前生活質量比較,差異沒有統(tǒng)計學意義。放療后1個月,對照組的生活質量評分低于放療前(t=2.731,P=0.010);放療后1個月和6個月,吞咽訓練組的生活質量評分高于放療前和對照組(t=2.689,P=0.011;t=7.156,P<0.001和t=5.485,P=0.000;t=4.884,P<0.001)。見表3。

表3 2組放療前后QLQ-c30評分比較分，n=28)

注:與對照組比較,*P<0.05;與放療前比較,△P<0.05

3 討論

隨著年齡的增加,吞咽相關肌肉的力量、靈活性和協(xié)調性減弱,口咽部感覺敏感度下降,涎腺分泌能力減弱,加之腫瘤、腦血管病等的影響,吞咽功能障礙在老人中是非常普遍的[6]。吞咽障礙和飲食嗆咳會導致脫水、營養(yǎng)不良、誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥,嚴重影響老人的生活質量和對生活的憧憬,并導致醫(yī)療花費的增加,對老年頭頸部腫瘤病人進行吞咽功能的評價和訓練應該成為常規(guī)[7]。本研究發(fā)現(xiàn),治療前兩者有42.9 %和39.3 %的老年鼻咽癌病人存在輕度以上的吞咽功能障礙,應該引起足夠的重視。

MDADI量表雖然是病人自身主觀評價,準確性和細節(jié)描述有限,但量表簡便易操作、特異性強,是一種實用的吞咽困難評估工具[8]。本研究發(fā)現(xiàn),放療明顯減低了病人的吞咽功能,對照組在放療后1個月的吞咽功能仍明顯低于放療前,而在吞咽訓練組針對性的訓練能夠維持病人的吞咽功能,并在放療的急性反應消失后持續(xù)發(fā)揮作用,改善了病人吞咽功能。

腫瘤病人的生活質量已成為評價治療效果的標準。通過吞咽和舌的力量訓練可以改善口咽癌放療病人的吞咽功能和生活質量[9]。本研究發(fā)現(xiàn),對照組病人在放療結束后1個月時的生活質量明顯低于放療前,可見放射治療急性反應對病人生理和心理的影響,降低了病人的生活質量,而經過吞咽功能的康復訓練,無論在放療后1個月和放療后6個月,病人的生活質量都明顯改善。

綜上所述,老年鼻咽癌病人的吞咽功能障礙是普遍的,放療會影響病人的吞咽功能,積極的吞咽功能訓練顯著改善病人的吞咽功能及生活質量,值得臨床推廣應用。但本研究觀察例數(shù)較少,且考慮社會經濟成本以主觀評估為主,今后要開展客觀指標與主觀指標相結合的方法進一步觀察長期效果及對生存率的影響。