宋涵超 ，胥雪冬，周利平，庹 琳， 周洪柱

(北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100191， shcsong@126.com)

“提前介入”談話于2003年在北京市某三甲醫(yī)院開展，是指對于病情危重的患者或者存在潛在發(fā)生醫(yī)療糾紛可能的患者以及其他臨床科室認為需要醫(yī)務(wù)處參與談話的情形，由科室向醫(yī)務(wù)處提出申請，在醫(yī)務(wù)處的見證下進行的醫(yī)患溝通[1]。根據(jù)談話目的，可將談話分為術(shù)前談話與非術(shù)前談話兩類，其中，非術(shù)前談話是指針對非手術(shù)患者進行的溝通談話，主要包括病情與常規(guī)治療方案的溝通、特殊治療方案的溝通以及特殊患者的溝通三種情況。“提前介入”談話要求臨床科室談話人員為副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的臨床醫(yī)師，須向醫(yī)務(wù)處提交有科室主任簽字的病歷摘要以留存?zhèn)浒?，并且醫(yī)務(wù)處將對患者的病歷資料進行審核檢查。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

調(diào)取該醫(yī)院2014—2016年 “提前介入”談話記錄、糾紛投訴記錄，查閱談話患者的病歷資料。

1.2 研究方法

對談話記錄(包括談話時間、談話科室、談話目的等)、患者的治療信息(包括手術(shù)級別、術(shù)后情況等)、糾紛投訴記錄數(shù)據(jù)(包括投訴時間、投訴科室)進行描述性統(tǒng)計分析。

采用現(xiàn)場調(diào)查法，參與“提前介入”談話，調(diào)查談話的目的與內(nèi)容，分析談話中存在的問題。

2 結(jié)果

2.1 “提前介入”談話情況

該醫(yī)院2014—2016年共進行“提前介入”談話445例，其中，2014年進行128例、2015年進行160例、2016年進行157例。在該醫(yī)院進行的445例患者，治療結(jié)束后，無一例發(fā)生醫(yī)療投訴或醫(yī)療糾紛。

2.1.1 不同科室的談話情況。

根據(jù)參與談話臨床科室的數(shù)量，分為單一科室談話和多科室聯(lián)合談話兩種形式，其中，單一科室談話419例，占談話總例數(shù)的94.16%；多科室聯(lián)合談話26例，僅占談話總例數(shù)的5.84%。

在單一科室談話中，談話例數(shù)最多的科室是骨科，普通外科排名第二(見表1)。

表1 2014—2016年單一科室參與的“提前介入”談話數(shù)量統(tǒng)計

2.1.2 不同目的的談話情況。

該醫(yī)院共進行術(shù)前談話416例、非術(shù)前談話29例。在非術(shù)前談話中，有關(guān)患者病情和常規(guī)治療方案的溝通15例，主要針對病情比較危重或有發(fā)生醫(yī)療糾紛的潛在可能的患者。例如，患者預(yù)后情況較差、患方對治療方案提出質(zhì)疑或依從性差、醫(yī)患雙方在前期治療中曾發(fā)生誤解或摩擦等情況。特殊治療方案的溝通共13例，均發(fā)生在血液科，對擬進行CAR-T細胞治療臨床試驗的患者進行的試驗前談話。特殊患者的溝通僅1例：患者存在焦慮、情緒異常等影響治療的特殊情況，故與患者家屬進行溝通。

2.1.3 不同結(jié)果的談話例數(shù)。

對于談話目的為術(shù)前談話的患者，談話結(jié)果分為手術(shù)治療和未行手術(shù)治療兩類。在該院發(fā)生416例術(shù)前談話中，談話后行手術(shù)治療383例，未行手術(shù)治療33例，其中21例因不能承受手術(shù)風(fēng)險而放棄手術(shù)治療。

2.1.4 不同醫(yī)師的談話例數(shù)。

根據(jù)參與談話醫(yī)師的身份，分為手術(shù)醫(yī)師談話、助手談話、不參與手術(shù)醫(yī)師談話三類。談話后行手術(shù)治療的383例中，手術(shù)醫(yī)師談話103例、助手談話198例、不參與手術(shù)醫(yī)師談話82例。

2.1.5 不同手術(shù)與術(shù)后情況的談話例數(shù)。

根據(jù)不同手術(shù)分級，談話后行手術(shù)治療的383例患者中，1級手術(shù)16例、2級手術(shù)29例、3級手術(shù)127例、4級手術(shù)211例。

根據(jù)患者術(shù)后情況，分為進入ICU監(jiān)護治療與不進入ICU監(jiān)護治療兩類，術(shù)后進入ICU監(jiān)護治療209例、不進入監(jiān)護治療174例。

2.2 2014—2016年該院醫(yī)療糾紛投訴情況

2014—2016年該醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴316例 ，其中2014年投訴118例、2015年投訴97例、2016年投訴101例。

按照投訴例數(shù)由多到少的順序，選取排在前十位的科室。其中，對婦產(chǎn)科的投訴最多，骨科排名第二(見表2)。

表2 2014—2016年該醫(yī)院醫(yī)療糾紛投訴情況統(tǒng)計

投訴科室糾紛例數(shù)占比(%)婦產(chǎn)科6018.99骨科5316.77眼科226.96普通外科185.70泌尿外科144.43急診科134.11運動醫(yī)學(xué)科134.11介入血管外科103.16消化內(nèi)科103.16神經(jīng)內(nèi)科82.53

將談話科室的談話數(shù)量與發(fā)生糾紛數(shù)量進行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)為0.57(P<0.05)。說明科室的談話數(shù)量與發(fā)生糾紛的數(shù)量存在一定的正相關(guān)關(guān)系。

2.3 現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果

“提前介入”談話主要包括以下內(nèi)容：①談話主要目的：由于患者病情嚴重，通過醫(yī)務(wù)處參與的“提前介入”談話體現(xiàn)醫(yī)院對患者治療的重視，希望通過本談話能夠提高醫(yī)患雙方對治療風(fēng)險的認識。若治療中發(fā)生科室不能處理的緊急情況，醫(yī)務(wù)處會調(diào)集相關(guān)科室與醫(yī)生對患者進行全力救治，表明醫(yī)患雙方將共同努力對患者進行全力救治的態(tài)度；②交代患者病情和治療方案，包括：患者目前病情、擬行治療與相關(guān)風(fēng)險、替代治療方案與相關(guān)風(fēng)險、術(shù)后是否需要進入ICU、患者未來預(yù)后情況以及相關(guān)治療費用等；③醫(yī)患溝通，例如醫(yī)生解答患方提問等；④了解患方參與談話的人員身份及家庭情況，解釋有關(guān)法律問題；⑤告知患方具有治療的決定權(quán)：告知患方有權(quán)選擇放棄治療或繼續(xù)治療、有權(quán)選擇不同的治療方案；對于手術(shù)患者，即使已經(jīng)簽署《手術(shù)同意書》，在患者麻醉之前，患方可隨時要求停止手術(shù)，醫(yī)院將尊重患方的決定。

通過現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床科室談話醫(yī)生對于患者病情、擬行治療方案與相關(guān)風(fēng)險交代較為詳細，關(guān)于替代治療方案的介紹較少，對于談話主要目的、患者術(shù)后是否需要進入ICU、患者未來預(yù)后情況、相關(guān)治療費用、患方家庭情況以及對患方的人文關(guān)懷等則在談話中鮮少涉及，需要醫(yī)務(wù)處對上述內(nèi)容進行補充交代。

同時還發(fā)現(xiàn)有主治醫(yī)師甚至住院醫(yī)師單獨代表科室參與談話的情況，提交的病歷摘要存在患者信息錯誤、缺少科室主任簽字的情況。

3 討論

3.1 “提前介入”談話保障患者權(quán)利，將醫(yī)療糾紛預(yù)防關(guān)口前移

“提前介入”談話的目的在于提高醫(yī)患雙方的風(fēng)險意識，尊重和保障患者權(quán)利，將醫(yī)療糾紛預(yù)防關(guān)口前移[1]。

醫(yī)患間信息不對稱、醫(yī)患溝通不到位是發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因之一[2-3]。通過“提前介入”談話，使患方對替代治療方案、治療費用、預(yù)后情況等在內(nèi)的整體治療情況有全面了解后，決定治療方案。在2014—2016年間，該醫(yī)院共有21例患者在“提前介入”談話后因為不能承受風(fēng)險而放棄手術(shù)治療，此談話有效地防止了因缺乏醫(yī)患溝通或者醫(yī)方夸大手術(shù)效果而使患方匆忙選擇手術(shù)治療的情況，能讓患方在盡可能充分掌握治療信息的情況下作出合適的選擇，體現(xiàn)了醫(yī)院對患方權(quán)利的尊重和保障，將患者的生命健康權(quán)置于首位。對于存在潛在醫(yī)療糾紛可能的患者，通過“提前介入”談話能夠讓患方感受到醫(yī)院對患者的重視，借助此談話的溝通平臺，使醫(yī)患雙方充分溝通、緩和矛盾，并幫助科室分析存在問題、提供改進建議。

3.2 “提前介入”談話提高醫(yī)療安全質(zhì)量，將質(zhì)量控制關(guān)口前移

“提前介入”談話可以提高醫(yī)療安全質(zhì)量、防止醫(yī)療差錯的發(fā)生，將質(zhì)量控制關(guān)口前移[4]。

醫(yī)務(wù)處通過查閱科室提交的病歷資料，可對病歷書寫質(zhì)量、術(shù)前檢查情況、診療過程等進行審核，有助于醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)存在問題，有效防止醫(yī)療差錯的發(fā)生。例如，通過談話發(fā)現(xiàn)存在術(shù)前檢查不完善、術(shù)前準備不充分的情況，醫(yī)務(wù)處建議暫停該手術(shù)，并安排相關(guān)科室共同對此事件進行討論、梳理流程、提出改進要求與對策建議，有效防止類似事件再次發(fā)生，保證了醫(yī)療安全質(zhì)量。

同時，根據(jù)核查情況向臨床醫(yī)師講解相關(guān)政策法規(guī)，制定改進措施，使醫(yī)生依照政策法規(guī)進行臨床研究和治療，提高醫(yī)療安全質(zhì)量，將質(zhì)量控制關(guān)口前移[4]。

3.3 “提前介入”談話與術(shù)前談話發(fā)生混淆

研究結(jié)果顯示，參與“提前介入”談話的科室以外科居多，內(nèi)科參與較少；2014—2016年間急診科未參與“提前介入”談話，但產(chǎn)生糾紛投訴案件的數(shù)量全院排名第六。筆者認為造成其情況的主要原因是“提前介入”談話與術(shù)前談話發(fā)生混淆。

術(shù)前談話的主要目的是向患方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案等，圍繞有關(guān)患者的醫(yī)療問題展開[5]。而“提前介入”談話的目的主要在于保障患者權(quán)利、提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療差錯，圍繞患者整體展開，不局限于醫(yī)療問題。與外科相比，內(nèi)科的有創(chuàng)操作相對較低，實踐中存在把“提前介入”談話等同于“在醫(yī)務(wù)處進行的術(shù)前談話”的誤區(qū)，這在一定程度上造成了外科參與談話多、談話醫(yī)生溝通內(nèi)容不全面的現(xiàn)象。

建議加大對“提前介入”談話的宣傳與培訓(xùn)，鼓勵內(nèi)科科室參與談話。醫(yī)務(wù)處可定期對談話情況與醫(yī)療投訴數(shù)據(jù)進行分析，對于參與談話少、投訴多的科室進行培訓(xùn)，使科室了解談話的目的與作用，必要時可安排專員前往科室與患方進行溝通，最大限度地為臨床科室提供便利、解決實際困難。

3.4 多科室聯(lián)合談話較少、有不參與手術(shù)醫(yī)師進行談話的情況

該醫(yī)院2014—2016年“提前介入”談話中，單一科室談話占談話總例數(shù)的94.16%，多科室聯(lián)合談話僅占5.84%，數(shù)量較少。參與“提前介入”談話的患者多為高?；颊?，因此除去手術(shù)科室，還需要如麻醉科、ICU等科室共同參與談話，一方面向患方更為詳細地闡述包括麻醉、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)在內(nèi)的整個治療過程而非局限于某一治療階段；另一方面通過多科室聯(lián)合談話，可以對患者病情進行更為全面有效的評估。例如，對于高齡、心腦血管意外風(fēng)險較高的患者，建議麻醉科共同參與談話，防止出現(xiàn)因術(shù)前評估不足而導(dǎo)致的臨時停止手術(shù)或者術(shù)后出現(xiàn)心腦血管意外，降低醫(yī)療風(fēng)險、提高醫(yī)療安全質(zhì)量，同時預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

在談話后行手術(shù)治療的383例中，有82例為不參與手術(shù)醫(yī)師進行談話，占比超過20.00%。相比于手術(shù)醫(yī)師，不參與手術(shù)醫(yī)師對患者病情與治療方案等缺乏深入了解，影響談話效果。考慮到患方希望與手術(shù)醫(yī)師進行詳細溝通的需求，建議要求臨床科室由手術(shù)醫(yī)師參與談話，提升患方談話感受、提高談話質(zhì)量。

3.5 臨床醫(yī)生的談話內(nèi)容不全面

該醫(yī)院2014—2016年“提前介入”談話中，大部分患者手術(shù)過程復(fù)雜、難度大、風(fēng)險高，其中4級手術(shù)患者占手術(shù)治療患者人數(shù)的半數(shù)以上，僅有較少患者為1級或2級手術(shù)治療。有超過半數(shù)以上手術(shù)患者術(shù)后進入ICU監(jiān)護治療，費用較高。在談話中，需要更為詳細地向患方交代病情與風(fēng)險、替代治療方案、預(yù)后以及費用等情況，并對患方進行人文關(guān)懷。但實踐中，談話醫(yī)生對于患者病情、擬行治療方案及風(fēng)險交代較為詳細，較少提及其他內(nèi)容，需要醫(yī)務(wù)處人員進行補充。

因此，需要對臨床醫(yī)生加強談話培訓(xùn)，培訓(xùn)包括談話內(nèi)容、政策法規(guī)和人文關(guān)懷三部分內(nèi)容。通過培訓(xùn)，使談話醫(yī)生能夠全面掌握“提前介入”談話內(nèi)容，特別是對于替代治療、預(yù)后、費用等情況需要詳細向患方交代，防止出現(xiàn)因告知不全侵犯患方知情權(quán)發(fā)生醫(yī)療糾紛；使談話醫(yī)生了解有關(guān)醫(yī)療管理政策，防止出現(xiàn)違規(guī)操作、違規(guī)治療的情況，加強法律知識的培訓(xùn)，使其能夠依法依規(guī)進行診療活動。在談話中，除去溝通醫(yī)療問題，還需要對患方進行人文關(guān)懷，不僅考慮患者病情發(fā)展情況，還要照顧到患者情緒、心情等，達到醫(yī)患“共情”“共策”[6]。但實踐中，談話醫(yī)生對此涉及較少，需要醫(yī)務(wù)處人員進行補充。因此，需要加強人文關(guān)懷的培訓(xùn)，提高溝通技巧，降低患方抵觸情緒，使患者切實感受到醫(yī)生的關(guān)懷與重視，有助于提高患者的治療依從性，營造良好的醫(yī)患溝通氛圍，減少醫(yī)患糾紛、化解醫(yī)患矛盾[7-8]。

3.6 “提前介入”談話的數(shù)據(jù)記錄與分析有待完善

該醫(yī)院“提前介入”談話僅記錄談話時間、談話科室、談話醫(yī)生、患者診斷等信息，本研究中，有關(guān)患者手術(shù)及術(shù)后等數(shù)據(jù)，均為筆者從談話患者的病歷中調(diào)取，對于患者談話后的情況缺少跟蹤記錄，數(shù)據(jù)記錄有待進一步完善。

筆者發(fā)現(xiàn)科室的談話數(shù)量與發(fā)生糾紛的數(shù)量存在一定的正相關(guān)關(guān)系，但二者存在相關(guān)性的原因有待進一步探究。