袁 芳 ，趙旭穎 ，黃育玲 ，羅 斌

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

失眠是臨床較常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，多伴有對(duì)睡眠時(shí)間及質(zhì)量的不滿(mǎn)足，主要表現(xiàn)為入睡困難，或易醒，醒后難以再次入睡（整夜覺(jué)醒次數(shù)不少于2次），早醒或醒后無(wú)睡眠滿(mǎn)足感，同時(shí)伴因失眠造成的日間功能障礙等[1]。長(zhǎng)期失眠與心腦血管、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)紊亂呈正相關(guān)[2]。同時(shí)，由于長(zhǎng)期失眠造成的情緒不穩(wěn)定，甚或出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理疾病發(fā)生率日漸增高[3]。目前，臨床常用苯二氮類(lèi)藥物治療，但由于其作用時(shí)間較短，需要每天服用，且具有較為明顯的后延效應(yīng)，對(duì)呼吸中樞具有一定的抑制作用，部分患者使用后可出現(xiàn)頭部昏不適、認(rèn)識(shí)功能減退等不適癥狀。中醫(yī)治療根據(jù)老年人氣血虧虛的生理特性這一辨證基礎(chǔ)，以中醫(yī)理論作為指導(dǎo)遣方用藥，予歸脾湯補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神，同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)針灸療法，內(nèi)外并治，療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《中國(guó)精神病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCDM －3－R）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；中醫(yī)癥狀學(xué)及證候分型參考《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[5]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中氣血虛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合失眠中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；心脾兩虛辨證；年齡不小于60歲；病程不短于1個(gè)月；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)方中特定使用的某一中藥過(guò)敏；入組前1周內(nèi)使用藥物治療；有理解及溝通障礙；合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾??；精神分裂癥和其他精神性障礙。

病例選擇與分組：選取北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院2016年3月至2017年5月收治的失眠癥患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表任意一行任意一列連續(xù)取120個(gè)數(shù)字進(jìn)行分組，分為歸脾湯組（A組）、針灸組（B組）、中藥針灸聯(lián)合治療組（C組）、艾司唑侖組（D組），各30例。各組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2 方法

A組辨證予加味歸脾湯（深圳華潤(rùn)三九醫(yī)藥貿(mào)易公司的中藥配方顆粒，按中藥生藥與顆粒劑比例關(guān)系進(jìn)行換算，將單位顆粒劑組方制作歸脾湯復(fù)方，批號(hào)為1405001H）；B組選取百會(huì)、神門(mén)、四神聰、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交治療，每次每個(gè)穴位行針及留針10 min，有得氣感，每天1次，每個(gè)療程間隔1 d；C組口服加味歸脾湯聯(lián)合針灸治療；D組予艾司唑侖片（山東信誼制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37023047，規(guī)格為每片1 mg）1 mg，口服，每日1次，每次1片，睡前服用。4組均以7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

各組患者分別于治療前及治療4周后采用PSQI、中醫(yī)證候評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；中醫(yī)證候評(píng)分根據(jù)入睡困難、易醒、多夢(mèng)及困倦乏力癥狀進(jìn)行分值評(píng)定；療效評(píng)定參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于睡眠綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；參照副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)定藥品不良反應(yīng)[7]，同時(shí)，監(jiān)測(cè)治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。

PSQI評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，從睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙等18個(gè)條目6項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行計(jì)分，每項(xiàng)按0～3等級(jí)計(jì)分，累積得分為PSQI總分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。中醫(yī)證候評(píng)價(jià)患者的入睡困難、易醒、多夢(mèng)、困倦無(wú)力等癥狀，每項(xiàng)按0～3等級(jí)計(jì)分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。療效評(píng)價(jià)：治療前后積分減分率=（治療前－治療后）/治療前×100%。痊愈：臨床主要癥狀體征消失，治療前后積分減分率≥95%；顯效：臨床主要癥狀體征消失，治療前后積分減分為70%～95%；有效：臨床主要癥狀體征有改善，治療前后積分減分率為30%～70%；無(wú)效：臨床主要癥狀體征無(wú)改善或加重，治療前后積分減分率＜30%。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用（表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；非正態(tài)數(shù)據(jù)及方差不齊數(shù)據(jù)均采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。可見(jiàn)，C組總有效率優(yōu)于其他3組，與 A 組、B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但與 D 組比較無(wú)明顯差異（Z= －1.671，P=0.095）。

3 討論

流行病學(xué)顯示，由于多重因素的影響，尤其是社會(huì)壓力的不斷增加，普通人群的失眠患病率逐年升高，超過(guò)30%的普通人罹患該病[8]。老年患者由于其年齡及社會(huì)壓力的間接影響，對(duì)事件的接受度及順應(yīng)性變差，就生理而言，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，異相睡眠時(shí)間縮短，激醒閾明顯降低，故失眠的發(fā)生率明顯高于青年人[9]。老年人失眠患病率升高，機(jī)能呈現(xiàn)一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)，容易引起多臟器功能紊亂，如易發(fā)生潰瘍病、高血壓、冠心病、糖尿病及其他精神疾病[10]，進(jìn)而影響身心健康。由于老年人的耐受性差，長(zhǎng)期服用苯二氮類(lèi)藥物可能產(chǎn)生療效反跳和毒副作用，甚或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷、精神依賴(lài)等不良后果[11]。因此，尋求中醫(yī)治療老年失眠癥的新方法十分必要。

表2 各組患者臨床療效比較[例（%），n=30]

表3 各組患者PSQI各因子評(píng)分比較（±s，分，n=30）

表3 各組患者PSQI各因子評(píng)分比較（±s，分，n=30）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與 D 組比較，#P ＜0.05；與 A 組比較，△P＜0.05；與 B 組比較，▲P ＜0.05。下表同。

PSQI因子睡眠質(zhì)量A組B組C組D組F值P值入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙日間功能總分時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后2.68 ± 0.60 1.52 ± 0.56*2.81 ± 0.62 1.35 ± 0.57*1.60 ± 0.65 1.01 ± 0.32*0.80 ± 0.52 0.68 ± 0.50 1.29 ± 0.70 1.28 ± 0.45 2.08 ± 0.75 1.65 ± 0.56 14.62 ± 1.85 10.21 ± 0.62*2.64 ± 0.74 2.23 ± 0.81 2.63 ± 0.60 1.95 ± 0.64*#1.48 ± 0.53 1.26 ± 0.42 0.84 ± 0.45 0.80 ± 0.42#1.30 ± 0.30 1.23 ± 0.55 2.00 ± 0.66 1.25 ± 0.50*13.21 ± 2.01 10.22 ± 0.80*2.54 ± 0.76 1.02 ± 0.40*#△▲2.68 ± 0.51 0.74 ± 0.42*#▲1.54 ± 0.45 0.65 ± 0.23*▲0.82 ± 0.34 0.56 ± 0.32 1.26 ± 0.53 0.86 ± 0.45#△▲1.88 ± 0.63 1.02 ± 0.47*#△14.1 ± 3.60 7.84 ± 0.59*△2.75 ± 0.85 1.65 ± 0.48*2.70 ±0.58 1.04 ±0.45*1.45 ±0.48 0.75 ±0.23*0.75 ±0.53 0.50 ±0.24*1.24 ±0.62 1.21 ±0.52 1.98 ±0.65 1.98 ±0.65 14.62 ± 1.85 9.87 ± 0.72*1.314 10.127 2.455 15.368 0.956 13.819 2.344 26.563 1.369 16.818 1.663 28.147 0.865 10.663 0.246 0.024 0.188 0.000 0.074 0.000 0.096 0.013 0.077 0.042 0.065 0.006 0.485 0.000

表4 各組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分，n=30）

表4 各組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分，n=30）

中醫(yī)證候入睡困難A組B組C組D組F值P值易醒多夢(mèng)困倦乏力時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后2.52 ± 0.48 2.01 ± 0.67 2.47 ± 0.38 1.86 ± 0.42*2.47 ± 0.53 1.65 ± 0.35*1.72 ± 0.51 1.00 ± 0.31*2.46 ±0.50 2.01 ±0.67 2.45 ±0.51 1.86 ±0.42*2.03 ±0.62 1.65 ±0.35*1.89 ±0.40 1.00 ±0.31*2.48 ± 0.52 1.03 ± 0.37*#△2.49 ± 0.44 1.05 ± 0.41*2.48 ± 0.33 0.92 ± 0.34*▲1.74 ± 0.39 0.64 ± 0.27*2.32 ± 0.68 1.52 ± 0.42*2.36 ± 0.63 1.21 ± 0.30*2.41 ± 0.58 1.42 ± 0.27*1.87 ± 0.48 0.80 ± 0.26*2.044 12.402 0.925 25.986 0.817 20.567 1.232 9.545 0.148 0.023 0.451 0.019 0.503 0.000 0.158 0.000

表5 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=30]

失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇[12]?！鹅`樞·大惑論》認(rèn)為“目不得瞑”是由于“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)”，揭示了失眠的病機(jī)在于陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)不能順接。陽(yáng)越于外則津不內(nèi)守，日久則耗傷陰血，陰虛血少不能滋養(yǎng)心神，神不安則不得臥?！端貑?wèn)·上古天真論》認(rèn)為，人體氣血隨著年齡增長(zhǎng)逐漸損耗，其肌肉枯，氣道澀，毛發(fā)枯槁，齒搖發(fā)脫，陰陽(yáng)不能順接，進(jìn)而影響睡眠，此為老年患者的生理衰竭所致，故治當(dāng)“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道”。歸脾湯裁化自四君子湯、四物湯，對(duì)氣血虧虛之老年失眠患者心脾同治，益氣養(yǎng)血，氣血調(diào)和，陽(yáng)入于陰故神安得寐?！夺t(yī)方集解》說(shuō)：“方中龍眼、棗仁、當(dāng)歸，所以補(bǔ)心也；參、芪、術(shù)、苓、草，所以補(bǔ)脾也。立齋加入遠(yuǎn)志，又以腎藥之通乎心者補(bǔ)之，是兩經(jīng)兼腎合治矣。其藥一滋陰，一養(yǎng)脾陽(yáng)，取乎健者，以壯子益母。然恐脾郁之久，傷之特甚，故有取木香之辛且散者，以暢氣醒脾，使能急通脾氣，以上行心陰。脾之所歸，正在斯耳?！痹囼?yàn)顯示，酸棗仁及百合可顯著縮短睡眠潛伏期，且可延長(zhǎng)睡眠持續(xù)時(shí)間，夜交藤可顯著縮短睡眠潛伏期，郁金有延長(zhǎng)睡眠持續(xù)時(shí)間趨勢(shì)作用[13]。

針灸治療是一種療效確切的中醫(yī)特色外治療法，其治療基礎(chǔ)源于中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論。十二經(jīng)脈、經(jīng)別、絡(luò)脈、奇經(jīng)八脈、經(jīng)筋等將人體交連互通成一個(gè)氣血循環(huán)的有機(jī)整體，疾病發(fā)生會(huì)使對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)循行部位有所表現(xiàn)，針灸通過(guò)在體表刺激相應(yīng)腧穴，借助于人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的循行內(nèi)連臟腑、外絡(luò)肢節(jié)、溝通表里、運(yùn)行氣血，從而維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡，此之為“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”之意。故循經(jīng)辨證及治療是針灸療法的理論基礎(chǔ)。本研究中選取百會(huì)、神門(mén)、四神聰、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里等腧穴協(xié)同歸脾湯治療，療效較好。百會(huì)屬督脈，又名“三陽(yáng)五會(huì)”，具有安神寧志之功，為治療失眠之要穴；四神聰屬經(jīng)外奇穴，在百會(huì)穴四周，為陽(yáng)氣聚會(huì)之地，可調(diào)節(jié)頭部氣血之運(yùn)行；內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，為絡(luò)脈、八脈交會(huì)穴之一，有調(diào)節(jié)神志之能事；神門(mén)屬手少陰心經(jīng)之原穴，為心氣血之門(mén)戶(hù)，可調(diào)節(jié)氣血，安神定志，有直接治療失眠的作用；三陰交屬足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，為三陰交會(huì)之所，可補(bǔ)益氣血、調(diào)補(bǔ)肝腎、安神定志，是治療失眠的效穴；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，具有健脾和胃，調(diào)補(bǔ)氣血安神之功。研究顯示，針刺四神聰可增強(qiáng)一氧化氮合酶（NOS）活性，提高一氧化氮含量，改善腦功能，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量[14]。針刺百會(huì)、神門(mén)、三陰交可升高5－羥色胺（5－HT）、5－羥吲哚乙酸（5－HIAA），降低多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）遞質(zhì)，多靶向改善睡眠[15]。針刺足三里可增加失眠大鼠下丘腦GABA及受體GABRA1mRNA的表達(dá)，調(diào)節(jié)睡眠－覺(jué)醒周期[16]。針刺以上穴位可通過(guò)對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，靶向性改善腦功能，有效糾正失眠癥狀。

中醫(yī)治療的首要手段就是中藥材的治療，但由于藥性歸經(jīng)的不同，不同藥物在煎煮上相當(dāng)考究，傳統(tǒng)的煎煮方法雖然簡(jiǎn)便，但對(duì)普通患者而言，難以掌握火候及藥物煎煮的先后順序等，導(dǎo)致藥效很難達(dá)到最大化。目前，臨床逐漸采用的中藥配方顆粒經(jīng)過(guò)現(xiàn)代工藝的萃取，對(duì)中藥材有效成分的純化及雜質(zhì)的剔除遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)煎煮方案，且組方后藥物質(zhì)量穩(wěn)定，服用方便，患者依從性好，在保證藥效的前提下更有利于患者疾病的治療。

本研究結(jié)果顯示，歸脾湯聯(lián)合針灸治療氣血虧虛老年失眠的療效及中醫(yī)入睡困難、易醒、多夢(mèng)、困倦乏力等證候的總有效率與艾司唑侖相當(dāng)，在某些方面還優(yōu)于艾司唑侖，但明顯優(yōu)于中藥、針灸（P＜0.05）。聯(lián)合組降低PSQI各因子評(píng)分較其他組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。雖然臨床觀察到歸脾湯組及針灸組治療有效，但考慮到疾病發(fā)生非單一病因，故辨證指導(dǎo)下的聯(lián)合治療方案要優(yōu)于單一治療。且由于人體的生理調(diào)節(jié)機(jī)能，聯(lián)合治療的療效并非是單一治療療效的累加，可能是優(yōu)勢(shì)治療效果的遞增變化，且不良反應(yīng)相對(duì)大劑量單藥治療更有優(yōu)勢(shì)，安全性和依從性更好。

綜上所述，歸脾湯聯(lián)合針灸治療失眠氣血虧虛證老年患者，可明顯改善臨床癥狀及中醫(yī)證候積分，安全性好，患者易接受，依從性良好，適于臨床應(yīng)用。