范良偉，朱紅波

（湖北省武漢市紅十字會醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

肺結(jié)核患者大多免疫功能低下，病情進展過程中，身體的慢性消耗，再加上部分人群胸腺退化、免疫系統(tǒng)發(fā)育不全或有自身免疫性疾病，導(dǎo)致免疫功能未能有效改善，病情持續(xù)加重[1]。以異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇強化治療2個月/異煙肼+利福平鞏固治療4個月（2HRZE/4HR）的標準抗結(jié)核化療方案在臨床廣泛應(yīng)用，療效顯著，但在農(nóng)村等經(jīng)濟較落后區(qū)域，肺結(jié)核患者依從性差或得不到正規(guī)治療，導(dǎo)致耐藥型患者逐漸增多，給肺結(jié)核的治療帶來了新的挑戰(zhàn)[2]。因此，肺結(jié)核的早期診斷、規(guī)范治療是降低死亡率的重要手段。胸腺五肽是一種從胸腺組織中提取的多肽物質(zhì)，能增強機體免疫力，促進結(jié)核病灶的吸收，明顯改善肺結(jié)核的臨床癥狀，縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時間[3]。左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋異構(gòu)體，抗菌效力是常規(guī)藥物的2～3倍，能有效阻斷脫氧核糖核酸的復(fù)制路徑，并促使其盡快降解，在難治性肺結(jié)核中有顯著療效。本研究中觀察了胸腺五肽聯(lián)合左氧氟沙星治療肺結(jié)核的療效及對患者免疫功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：滿足《臨床結(jié)核病學》[4]關(guān)于肺結(jié)核的診斷標準，通過咳嗽、乏力等臨床表現(xiàn)及痰菌涂片、CT等臨床檢查確診；痰涂片為陽性；患者依從性好，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

排除標準：妊娠、哺乳期；藥物過敏史；嚴重肝腎功能不全；精神疾病史；合并其他肺部疾??；近半年內(nèi)使用過免疫抑制劑。

病例選擇與分組：選取我院2015年3月至2017年3月收治的肺結(jié)核患者123例，按隨機數(shù)字表法分為A組（61例）和B組（62例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)2HRZE/4HR抗結(jié)核治療及護理：異煙肼片（H，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H42022005，規(guī)格為每片 0.3 g），利福平片（R，浙江萬邦藥業(yè)有限公司，國藥準字H13022231，規(guī)格為每片0.6 g），吡嗪酰胺片（Z，成都錦華藥業(yè)有限公司，國藥準字 H51020877，規(guī)格為每片 1.5 g），乙胺丁醇片（E，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022126，規(guī)格為每片 0.75 g），均口服，每日 1 次；4種藥物聯(lián)用強化治療2個月后，再口服異煙肼片+利福平片，每日1次，鞏固治療4個月。A組患者給予常規(guī)治療。B組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用胸腺五肽聯(lián)合左氧氟沙星治療，注射用胸腺五肽（商品名翰寧，深圳市翰宇藥業(yè)有限公司，國藥準字H20056810，規(guī)格為每支10 mg），每次10 mg，每日1次，肌內(nèi)注射；左氧氟沙星片（第一三共制藥＜北京＞有限公司，國藥準字H20040091，規(guī)格為每片 0.5 g），口服，每次 1 片，每日1次。兩組患者均規(guī)范治療6個月后隨訪3個月。

1.3 觀察指標

結(jié)核中毒癥狀改善情況：治療后發(fā)熱、盜汗、呼吸困難、咳嗽等。

痰菌轉(zhuǎn)陰情況：分別于治療后3，6，9個月進行痰結(jié)核菌涂片檢查，痰菌轉(zhuǎn)陰評判標準為連續(xù)3個月痰結(jié)核菌涂片均為陰性[5]。

療效評定：根據(jù)《臨床結(jié)核病學》相關(guān)標準[4]判定療效。顯效，患者行胸部CT檢查，空洞完全閉合，原病灶吸收≥50%；有效，空洞直徑減小≥50%，原病灶吸收＜50%；無效，病灶無吸收或增大，空洞直徑減?。?0%或增大。以前兩者合計為總有效。

免疫學相關(guān)指標：于治療前及治療3個月，采血前晚9：00后禁食禁飲，第2天早上7：00靜脈采血5 mL，置EDTA抗凝的真空采血管中，30 min內(nèi)超速離心，取上清液，采用BD－LSRⅡ型流式細胞儀（美國BD公司）檢測血清中 CD3+，CD4+，CD4+/CD8+等免疫指標，觀察并記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以（表示，行t檢驗；計數(shù)資料行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。A組患者用藥后出現(xiàn)惡心嘔吐、皮疹、肝功能異常各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.92%；B組患者出現(xiàn)惡心嘔吐2例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.84%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.159，P＞0.05）。

表2 兩組患者臨床癥狀改善情況比較[例（%）]

表3 兩組患者免疫指標比較（（±s）

表3 兩組患者免疫指標比較（（±s）

組別CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+A組（n=61）B組（n=62）t值P值治療前60.54 ±4.33 60.23 ±3.97 0.534 0.598治療后70.73 ±4.42*63.67 ±3.42*6.982 0.010治療前24.32 ± 3.78 24.73 ± 3.49 0.683 0.517治療后27.65 ± 4.11*41.45 ± 4.45*5.872 0.017治療前25.56 ±4.01 25.03 ±4.13 0.722 0.471治療后23.79 ±4.53*21.52 ±4.84*6.869 0.012治療前0.77 ± 0.21 0.79 ± 0.22 0.376 0.701治療后0.89 ± 0.24*1.29 ± 0.22*5.001 0.038

表4 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較[例（%）]

表5 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

在大量應(yīng)用2HRZE/4HR的同時，肺結(jié)核耐藥現(xiàn)象越來越突出，病情反復(fù)，并發(fā)癥頻發(fā)，結(jié)核菌株已對標準抗結(jié)核藥物基本耐藥[5]。同時，結(jié)核病患者常伴有機體免疫功能低下，既往研究顯示，肺結(jié)核患者CD3+和CD4+T淋巴細胞水平降低，CD8+T淋巴細胞水平升高，CD4+/CD8+較正常偏低，以細胞免疫功能障礙為主，使得機體對病原體的抵抗能力減弱[6]。

胸腺五肽是一種免疫雙向調(diào)節(jié)劑，可增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平，從而誘導(dǎo)T細胞分化，促進T淋巴細胞及亞群的發(fā)育、成熟及活化[7]。同時，胸腺五肽還可與外周血T細胞的特異性受體結(jié)合，介導(dǎo)細胞免疫[8]。此外，胸腺五肽可增強巨噬細胞的吞噬功能，活化CD4+和CD8+陽性細胞，調(diào)節(jié)T淋巴細胞亞群比例，使CD4+/CD8+趨于正常等，適用于腫瘤和重度感染等免疫功能較差患者的輔助治療[9]。左氧氟沙星是第3代氟喹諾酮類抗生素，能顯著增加抗結(jié)核方案的治療效果[10]。

本研究結(jié)果顯示，B組總有效率明顯高于A組（P＜0.05），表明胸腺五肽聯(lián)合左氧氟沙星能有效控制菌株的擴散，增強療效。既往研究表明，左氧氟沙星特有的聚集及活化效果迅速，可提高機體的免疫能力，加速空洞病灶閉合，縮短病程[11]。B組患者在治療后3，6，9個月的痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于A組（P＜0.05），且發(fā)熱盜汗、呼吸困難、咳嗽等癥狀明顯減輕，表明在2HRZE/4HR的基礎(chǔ)上聯(lián)用兩種藥物能有效抑制結(jié)核分支桿菌的繁殖，殺傷病原菌，增加痰菌轉(zhuǎn)陰率。治療后，B組患者CD3+，CD4+，CD4+/CD8+較 A 組均明顯上升，CD8+較 A組顯著降低（P＜0.05），與李春達等[12]的研究結(jié)果相同。這可能是因為胸腺五肽可增強CD3+的信號傳導(dǎo)，激活T淋巴細胞，增強細胞免疫功能[13]；促進CD4+釋放趨化因子如腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白細胞介素2（IL－2），促進巨噬細胞增殖，殺滅結(jié)核分枝桿菌；胸腺五肽能顯著降低CD8+水平，減少可溶性抑制因子釋放，降低其對細胞免疫的抑制作用[14]。同時，藥物聯(lián)用未增加不良反應(yīng)。

綜上所述，胸腺五肽聯(lián)合左氧氟沙星治療肺結(jié)核療效顯著，可顯著改善患者的免疫功能，且安全性高，是一種治療肺結(jié)核的優(yōu)化選擇，值得推廣。