何新苗，趙福蘭，姚 飛，傅存冀，馬曉麗

（新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市第一人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830002）

瑞格列奈是較有效的餐時血糖調(diào)節(jié)劑，可有效抑制胰腺β細(xì)胞三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀通道，恢復(fù)胰島素早期分泌的時相，有效減少就餐時的血糖高峰值[1]，起效快，半衰期短，不良反應(yīng)少，廣泛用于治療2型糖尿?。═2DM）。瑞格列奈在治療T2DM過程中療效常出現(xiàn)較大的個體差異，倍受關(guān)注。有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽OATP1B1是特異性分布于肝細(xì)胞基底膜上的轉(zhuǎn)運蛋白，瑞格列奈主要通過其轉(zhuǎn)運。瑞格列奈口服后被迅速吸收并消除，在消除過程中OATP1B1對藥物的轉(zhuǎn)運作用是肝細(xì)胞攝取藥物的關(guān)鍵[2]。有研究表明，OATP1B1的單核苷酸多態(tài)性（SNPs）影響瑞格列奈的藥物濃度，可能是造成瑞格列奈療效和不良反應(yīng)個體差異的部分原因[3]。本研究中選取OATP1B1 388A＞G及521T＞C 2個位點探討其與瑞格列奈藥物療效的相關(guān)性，旨在提高藥物治療的療效和安全性，為臨床個體化合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為T2DM且未服用任何降糖藥物；若已接受過T2DM藥物治療者經(jīng)過5～7個藥物半衰期后；年齡 25 ～70 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5 ～ 30 kg/m2；無胰島素使用史；本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情且自愿簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：CYP2C8，CYP3A4和 OATP1B1的誘導(dǎo)劑和抑制劑同時使用；其他家族疾病史，嚴(yán)重肝腎疾病；妊娠期、哺乳期。

病例選擇：選取我院2014年3月至2016年3月初診為T2DM的患者45例。其中，男27例，女18例；平均年齡（64.52 ± 5.18）歲。

1.2 方法

治療方案：入組患者均常規(guī)口服瑞格列奈片（商品名諾和龍，諾和諾德公司，進品藥品注冊證號H20130023，規(guī)格為每片1.0 mg），初始劑量1 mg/d，持續(xù)治療1個月后，根據(jù)血糖控制情況逐步調(diào)整服藥劑量為1.0，1.5，2.0 mg/d 至 3 個月。治療期間患者飲食、運動習(xí)慣保持不變，降壓、調(diào)脂藥物使用者劑量維持不變，檢測用藥前后各項指標(biāo)。

SLCO1B1基因388A＞G，521T＞C多態(tài)性檢測：使用磁珠法提取血液DNA試劑盒（I30505，北京全式金生物技術(shù)有限公司）提取全血中的DNA，用Nano－100型核酸定量儀（杭州奧康生物科技公司）測定DNA濃度，電泳檢測DNA完整性。引物設(shè)計與合成，388A＞G（rs2306282）位點以 5′－ CACTTTTACCCATCACATC －3′及 5′－ TAGTGGGAAAAGGTAAGAA －3′為引物，521T ＞ C（rs41409056）位點以 5′－ AGAATGGACTAATACACCA －3′及 5′－ TTTCCCTTTGTCTACTTTT － 3′為引物；PCR 體系總體積 30 μL，其中 3 μL 10×Pfu Buffer，0.6 μL dNTP Mix（10 mmol/L），0.6 μL 上游引物（10 μmol/L），0.6 μL 下游引物（10 μmol/L），0.6 μL Template（模板 －DNA 樣本），0.3 μL Pfu DNA Polymerase Polymerase（2.5 U/μL），24.3 μL ddH2O2。PCR 反應(yīng)條件，95℃預(yù)變性5 min，然后95℃ 30 s，退火溫度55℃，30 s，共計40個循環(huán)，再于72℃ 60 s，72℃延伸5 min，4℃終止反應(yīng)。PCR產(chǎn)物送往測序。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，抽取患者空腹靜脈血檢測糖、脂代謝及腎功能指標(biāo)，檢測空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、血脂和糖化血紅蛋白（HbA1C）后采用放射免疫法測定FINS，計算胰島素敏感指數(shù)（ISI）=1/（FINS ×FBG），胰島素抵抗指數(shù)（HOMA －IR）=FBG×FINS/22.5。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。糖、脂代謝相關(guān)指標(biāo)以（表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OATP1B1 388A＞G，521T＞C基因變異頻率

OATP1B1 388A＞G位點AA，AG，GG基因型頻率分別為 21 例（46.67%），19 例（42.22% ），5 例（11.11%）；A，G等位基因頻率分別為67.78%和32.22%；521T＞C位點 TT，TC，TT基因型頻率分別為 31例（68.89%），14 例（31.11% ），0 例（0）；T，C 等位基因頻率分別為84.44% 和 15.56% 。但由于 521T＞C位點不符合Hardy－Weinberg平衡定律，未達到遺傳平衡，不具群體代表性，因此，本研究中僅分析OATP1B1 388A＞G與瑞格列奈藥物療效的相關(guān)性。

2.2 OATP1B1 388A＞G多態(tài)性與療效的相關(guān)性

將基因型分為 AA組（AA型）、AG組（AG型）和GG組（GG型）進行對比分析，結(jié)果顯示，使用瑞格列奈治療前后，AA組FBG和HbA1C均顯著降低（P＜0.05），AG組僅有HbA1C顯著降低（P＜0.05），GG組FBG等相關(guān)指標(biāo)均無顯著改善（P＞0.05）。3組間比較，GG組治療前后總膽固醇（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）降低幅度最顯著，且優(yōu)于其他2組（P＜0.05）；但FBG相關(guān)指標(biāo)的改善程度3組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1和表 2。

表1 基因rs2306283不同等位基因糖、脂代謝指標(biāo)對比（（±s）

表1 基因rs2306283不同等位基因糖、脂代謝指標(biāo)對比（（±s）

注：“*”為 P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表 2 同。

指標(biāo) 治療前 治療后 t值 P值FBG（mmol/L）TC （mmol/L）TG（mmol/L）HDL －C（mmol/L）LDL－C（mmol/L）ISI（mU/L）HOMA－IR FINS（mU/L）HbA1c（% ）AA組9.55 ± 2.11 4.78 ± 1.33 2.13 ± 1.63 1.29 ±0.58 2.75 ± 0.96 13.26 ± 1.14 5.52 ±0.33 18.43 ±2.02 9.11 ± 1.30 AG組10.15 ± 3.41 5.15 ± 0.80 2.20 ± 0.90 1.29 ±0.26 3.12 ± 0.59 11.57 ± 0.62 4.89 ±0.19 16.21 ±2.11 9.75 ± 1.79 GG組8.81 ± 1.25 4.64 ± 0.82 1.71 ± 0.43 1.33 ±0.16 3.06 ± 0.53 13.26 ±1.14 5.52 ±0.33 17.74 ±2.28 9.43 ± 1.89 AA組8.12 ± 1.74 4.94 ± 1.30 1.87 ± 0.61 1.32 ±0.51 2.93 ± 0.98 16.85 ± 1.84 4.79 ±0.61 20.43 ±2.21 7.80 ± 1.47 AG組8.53 ± 2.45 4.76 ± 0.64 1.87 ± 0.92 1.34 ±0.29 3.04 ± 0.49 14.26 ± 0.75 4.21 ±0.26 17.89 ±1.89 8.35 ± 1.50 GG組7.11 ± 2.26 5.82 ± 2.10 1.84 ± 1.27 1.22 ±0.25 4.13 ± 1.07 16.85 ± 1.84 4.79 ±0.61 19.64 ±2.25 7.90 ± 2.57 AA組2.39－ 0.38 0.63－0.20－ 0.57－ 2.07－0.09 0.25 3.07 AG組1.68 1.54 1.05－0.57 0.38－ 0.07 0.89－0.42 2.61 GG組1.47－ 1.07－ 0.21 0.66－ 1.74－ 0.07 0.89－0.42 1.07 AA組0.022*0.708 0.533 0.840 0.572 0.077 0.932 0.813 0.004*AG組0.102 0.133 0.302 0.572 0.705 0.946 0.401 0.691 0.013*GG組0.180 0.344 0.846 0.546 0.157 0.826 0.702 0.781 0.316

表2 基因rs2306283不同等位基因糖、脂代謝指標(biāo)差值對比（（±s）

表2 基因rs2306283不同等位基因糖、脂代謝指標(biāo)差值對比（（±s）

基因rs2306283指標(biāo)FBG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL－C（mmol/L）LDL－C（mmol/L）FINS（mU/L）HOMA－IR FINS（mU/L）HbA1C（% ）AA組1.43 ±1.37 0.59 ±1.21－0.01 ±0.76 0.07 ±0.44 0.08 ±0.79 2.00 ±1.02 3.59 ±1.50 0.73 ±0.41 1.32 ±1.24 AG組1.62 ±1.80 0.39 ±0.82 0.10 ±0.61 0.02 ±0.11 0.04 ±0.68 2.03 ±1.02 3.71 ±1.23 0.75 ±0.38 1.38 ±1.58 GG組1.70 ± 1.32 3.20 ± 2.93 0.93 ± 0.81 0.89 ± 0.79 2.08 ± 1.90 1.90 ± 1.05 4.02 ± 1.58 0.80 ± 0.44 1.53 ± 0.92 F值P值0.11 4.91 2.11 5.47 6.01 2.34 1.27 0.75 0.05 0.901 0.019*0.148 0.013*0.009*0.216 0.208 0.455 0.952

3 討論

藥物經(jīng)血液循環(huán)進入人體肝臟，由Ⅰ相或Ⅱ相酶介導(dǎo)代謝產(chǎn)生氧化或結(jié)合性代謝產(chǎn)物排出體外，肝細(xì)胞攝取轉(zhuǎn)化體在這一過程中至關(guān)重要。目前，已知分布于肝細(xì)胞上的OATP1B1對多種藥物攝取作用明顯，其基因多態(tài)性可直接影響藥代動力學(xué)（簡稱藥動學(xué)）及藥物效應(yīng)學(xué)，與藥物療效及藥品不良反應(yīng)密切相關(guān)[4－5]。

OATP1B1也是瑞格列奈的主要轉(zhuǎn)運蛋白，其遺傳多態(tài)性可能也是造成瑞格列奈藥動學(xué)及療效差異的因素之一。SLCO1B1在亞洲人群中最常突變?yōu)閏.388A＞G（rs2306283）和 c.521T ＞ C （rs41409056），中國健康人群的突變發(fā)生率分別為73.03%和6.25%[6]，與本研究結(jié)果相近。既往研究顯示，OATP1B1的以上2個位點突變對瑞格列奈的藥動學(xué)有顯著影響[7－8]。而c.388A＞G的突變與單劑量口服2 mg瑞格列奈的藥動學(xué)相關(guān)，可減少瑞格列奈藥物濃度－時間曲線下面積（AUC）并增加瑞格列奈的清除，但3種基因型對血糖濃度的影響無顯著差異[9－11]。本研究中，選取388A＞G及521T＞C 2個位點探討其與瑞格列奈藥物療效的相關(guān)性，但由于521T＞C位點不符合Hardy－Weinberg平衡定律，不具群體代表性，因此僅分析388A＞G基因型為AA，AG，GG 3組患者瑞格列奈藥物治療后的血糖相關(guān)指標(biāo)改善程度。結(jié)果顯示，使用瑞格列奈藥物治療前后，AA組FBG 和 HbA1C均有顯著改善（P＜0.05），AG 組僅有HbA1C有顯著改善（P＜0.05），GG 組血糖等相關(guān)指標(biāo)均無顯著改善（P＞0.05）?？梢?，AA組 FBG 及HbA1C改善最顯著，療效最好，GG組基本無改善，3組療效指標(biāo)改善程度的趨勢可能在一定程度上印證了c.388A＞G的突變可減少瑞格列奈AUC并增加其清除這一結(jié)論導(dǎo)致的結(jié)果，同樣3組基因型間療效的比較發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BG等相關(guān)指標(biāo)的改善程度在各組間無顯著差異（P＞0.05），這也和c.388A＞G的3種基因型對FBG濃度的影響無顯著差異這一結(jié)果基本一致。

OATP1B1c.388A ＞ G（rs2306283）和 c.521T ＞ C（rs41409056）的突變，對于主要通過肝臟HMG－CoA還原酶代謝的他汀類藥物有較大影響而被廣泛研究。多項研究顯示，c.521T＞C使血清中TC水平降低減少，從而降低他汀類藥物的調(diào)脂療效[12－13]，c.388A＞G可顯著降低血清中TC和LDL－C含量，提高他汀類藥物的調(diào)脂療效[14－15]。劉志軍等[16]通過對52例高血脂患者氟伐他汀群體藥動學(xué)特征的研究發(fā)現(xiàn)，OATP1B1 388A＞G，OATP1B1 521T＞C對氟伐他汀的 PPK參數(shù)有顯著影響，其中OATP1B1 388位點突變降低氟伐他汀清除率。本研究中發(fā)現(xiàn)，388A＞G位點AA，AG，GG 3組間比較，治療前后TG，HDL－C，LDL－C的降幅以 GG組最顯著，且優(yōu)于其他2組（P＜0.05）。GG組血脂指標(biāo)降低最顯著，這一結(jié)果排除了瑞格列奈本身對血脂的影響，同時也從另一側(cè)面反映c.388A＞G位點的突變可提高他汀類藥物療效的研究結(jié)果。本研究結(jié)果提示，對于388A＞G位點GG型患者，臨床應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥時可能選用小劑量，調(diào)脂效果良好，大劑量可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，OATP1B1 388位點變異可能與瑞格列奈藥物治療T2DM療效無相關(guān)性，影響瑞格列奈療效的因素具有復(fù)雜性，CYP2C8，CYP3A4，SLCO1B1 和 MDR1等與藥物代謝和轉(zhuǎn)運有關(guān)的基因多態(tài)性都可能間接影響瑞格列奈的療效，藥物治療的個體差異不能用單個SNP完全解釋，往往是多個遺傳因素的疊加表現(xiàn)。因此，后續(xù)需加大樣本量，采取多位點聯(lián)合研究結(jié)合多因素綜合分析的方法，進一步開展藥物療效與基因多態(tài)性的遺傳藥理學(xué)研究，可為臨床合理用藥提供新思路。