趙銀龍，郝婷婷，李俊安，鐘莉莉

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 a.核醫(yī)學(xué)科;b.胃腸內(nèi)科及消化內(nèi)鏡中心,吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林省重大疾病分子與化學(xué)遺傳學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室-吉林大學(xué)第二醫(yī)院 研究中心)

1 一般資料

患者，39歲男性，發(fā)現(xiàn)脾大5年，因腰痛，以脾大待查入院。查體:無(wú)貧血貌，頸部、鎖骨上下窩、腋窩及腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，全身皮膚未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，肝肋下未觸及，脾肋下5 cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)(某醫(yī)院)：白細(xì)胞24×109/L，中性粒計(jì)數(shù)20×109/L。肝膽脾彩超：脾厚5.9 cm，肋下5.9 cm，最大長(zhǎng)徑18.4 cm，脾內(nèi)探及多發(fā)小結(jié)節(jié)。胸部CT示：脾臟超過(guò)5個(gè)肋單元，其他未見(jiàn)明顯異常。血管炎組合及ANA譜均未見(jiàn)明顯異常。核醫(yī)學(xué)全身骨顯像(德國(guó)西門(mén)子SymtiaT2)示：全身骨骼顯影清晰，放射性分布不均勻，顱骨可見(jiàn)多發(fā)放射性濃聚影，雙側(cè)肱骨近端、胸骨、雙側(cè)肋骨、脊柱、骨盆骨及雙側(cè)股骨近端可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性放射性濃聚(圖1)；腰骶部SPECT/CT融合顯像示：雙側(cè)部分肋骨、胸腰椎、骨盆骨及雙側(cè)股骨近端骨質(zhì)密度彌漫性增高，近似“象牙質(zhì)”征，局部骨質(zhì)內(nèi)尚可見(jiàn)死骨形成影，伴彌漫性放射性攝取增強(qiáng)(圖2)；骨髓穿刺見(jiàn)取材干抽。骨髓增生活躍，G=82%，E=2.5%。粒系增生活躍，各階段比例無(wú)明顯異常，部分細(xì)胞胞漿中顆粒粗大。紅系增生重度減低。成熟紅細(xì)胞大小不一。淋巴細(xì)胞占12%。全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞。血小板散在、小堆。血片：白細(xì)胞總數(shù)明顯增多。粒細(xì)胞呈核左移，易見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞大小不一，可見(jiàn)淚滴紅細(xì)胞。計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞見(jiàn)晚幼紅細(xì)胞2個(gè)。淋巴細(xì)胞占12%。血小板散在、小堆(圖3)。

2 討論

骨髓纖維化(MF)是指造血的骨髓組織被纖維組織所替代，從而影響其本身的造血功能[1]。臨床工作中，將其分為原發(fā)性(PMF)和繼發(fā)性(SMF)兩種類(lèi)型，原發(fā)性骨髓纖維化主要臨床表現(xiàn)是脾大、貧血；鏡檢外周血中可見(jiàn)未成熟的粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及淚滴狀紅細(xì)胞等，同時(shí)常伴有骨質(zhì)硬化。繼發(fā)性骨髓纖維化常繼發(fā)于多種惡性疾病，如慢性骨髓增殖性疾病，急慢性白血病，多發(fā)性骨髓瘤和轉(zhuǎn)移癌等，臨床主要表現(xiàn)為造血功能出現(xiàn)明顯異常[2]。

骨髓纖維化根據(jù)發(fā)病的輕重可分為三期:①以全血細(xì)胞增生伴輕度骨髓纖維化為主要表現(xiàn)的早期，骨髓鏡檢可見(jiàn)紅、粒、巨核細(xì)胞系不同程度增生，但以巨核細(xì)胞增生最為明顯，骨髓的正常結(jié)構(gòu)還不至于被完全影響。造血細(xì)胞仍可達(dá)70%，甚至更高。②以骨髓萎縮與纖維化為主要表現(xiàn)的中期，鏡檢見(jiàn)纖維組織增生達(dá)骨髓的40%-60%，造血細(xì)胞僅占30%，巨核細(xì)胞的增生也比較明顯。影像上可以見(jiàn)到骨質(zhì)內(nèi)有明顯增多、增粗的骨小梁，同時(shí)有新骨形成改變。③以骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化期為主要表現(xiàn)的晚期，骨質(zhì)的骨小梁增粗、增多更加明顯，可達(dá)骨髓組織的30%-40%，同時(shí)髓腔明顯變窄，其他各系血細(xì)胞均顯著減少[3]。

本病例全身骨顯像表現(xiàn)呈全身對(duì)稱(chēng)性放射性濃聚，各關(guān)節(jié)區(qū)域更為明顯，SPECT/CT影像上見(jiàn)骨質(zhì)彌漫性硬化改變，近似“象牙質(zhì)”。單從影像上來(lái)看，有以下幾種病因可能：①骨發(fā)育異常疾患：石骨癥、致密性成骨不全等。②骨腫瘤性病變：成骨性骨腫瘤、硬化性多發(fā)性骨髓瘤。③骨代謝性疾病：腎性骨硬化、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。④金屬中毒性骨?。悍前Y、鉛中毒等。⑤血液學(xué)骨?。虹牋罴?xì)胞貧血、地中海貧血、骨髓硬化癥及骨髓纖維化等。⑥骨感染性疾?。汗敲范炯肮遣际蠗U菌病等。⑦其他原因不明的骨Paget氏病及結(jié)節(jié)性硬化等。結(jié)合臨床特征及患者病史最終縮減診斷范圍如下：①骨髓類(lèi)疾病(骨髓纖維化和硬化性骨髓瘤)；②骨骼類(lèi)疾病(腫瘤性骨病)。為了進(jìn)一步明確病情，臨床給予患者骨髓穿刺活檢及基因檢測(cè)?；蚪Y(jié)果回報(bào)JAK2、V617F、exon12、W515L、W515K、BCR/ABL均為陰性，CALR突變陽(yáng)性(9號(hào)外顯子缺失突變)，CALR基因編碼鈣網(wǎng)蛋白，參與細(xì)胞增殖、凋亡、免疫反應(yīng)等多個(gè)生物學(xué)過(guò)程。CALR基因突變主要集中于9號(hào)外顯子。70%-80%的JAK2和MPL突變陰性的骨髓增殖性疾病患者中存在CALR基因突變，故高度懷疑為骨髓增殖性疾病，初步診斷為骨髓纖維化。欲繼續(xù)給予進(jìn)一步相關(guān)檢查，但患者拒絕。

圖1全身骨顯像前后位圖像，呈現(xiàn)全身骨骼對(duì)稱(chēng)性放射性異常濃聚改變圖2核醫(yī)學(xué)SPECT/CT融合圖像，第一行為核醫(yī)學(xué)圖像，第二行為CT圖像，第三行為二者融合圖像，視野中所示諸骨呈現(xiàn)“象牙質(zhì)”樣改變，局部區(qū)域見(jiàn)死骨形成影，伴放射性攝取彌漫性增強(qiáng)圖3骨髓穿刺提示外周血可見(jiàn)幼紅、幼粒及淚滴樣紅細(xì)胞，不除外骨髓纖維化(×100)。

全身廣泛的骨質(zhì)硬化是指均質(zhì)的或多發(fā)局灶性的骨質(zhì)密度增高改變，是基本X線征象之一，涉及病種繁多，鑒別診斷困難。我們核醫(yī)學(xué)醫(yī)師應(yīng)該從骨硬化的病因上全面考慮其可能性，從硬化部位上分析其可能性大小，從硬化形態(tài)上分析其可能性的機(jī)會(huì)，此外，還需要結(jié)合病史等全面綜合分析來(lái)進(jìn)一步縮小診斷范圍。