韓珊珊，趙惠敏，楊桂云，田 瑩

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科手術(shù)室，吉林 長春130041)

主動(dòng)脈夾層作為心血管外科最兇險(xiǎn)的一種疾病，死亡率高到50%以上[1，2]，診斷主要根據(jù)主動(dòng)脈血管造影確診，但是因?qū)е滦赝醇膊”姸?，并非所有醫(yī)生都會(huì)首先考慮主動(dòng)脈夾層的初步診斷。而針對(duì)部分腎功能損傷患者，考慮到造影劑對(duì)腎臟的損害，部分首診醫(yī)生多是經(jīng)過排除相關(guān)診斷后才會(huì)考慮到主動(dòng)脈夾層。故早期簡單、無創(chuàng)檢查尤其是對(duì)夾層動(dòng)脈瘤有提示作用的檢查至關(guān)重要。本研究通過回顧性分析主動(dòng)脈夾層患者的胸片中縱隔寬度來分析縱隔增寬對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷意義。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月—12月收治的105例主動(dòng)脈夾層患者為夾層組，分別為主動(dòng)脈夾層Stanford A型患者61例，主動(dòng)脈夾層Stanford B型患者44例。同時(shí)隨機(jī)選取同期升主動(dòng)脈內(nèi)徑小于40 mm的非主動(dòng)脈疾病患者105例做為對(duì)照組。夾層組患者在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)診斷入院，入院后進(jìn)行胸部X線檢查，搜集患者縱隔寬度的數(shù)值進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)主動(dòng)脈血管造影確診為主動(dòng)脈疾病。(2)發(fā)病時(shí)間小于12小時(shí)的急性期患者。(3)未合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者。(4)同意并簽署進(jìn)行本項(xiàng)目的患者，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組術(shù)前一般資料具備可比性，具體內(nèi)容詳見表1。

表1 2組患者一般資料比較

P均>0.05

1.2胸部X光片DR圖像處理系統(tǒng)(雙板)(Sweden Arcoma AB)，規(guī)格型號(hào)017ointnition，類型 0130-FP。功率 230 VAC 1A,230W 50-60Hz。Stanford A主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn):夾層累及升主動(dòng)脈。 Stanford B主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)：夾層僅累及降主動(dòng)脈?？v隔增寬診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照本研究夾層組(表1)在年齡、性別、體重指數(shù)、既往史的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，選取同期門診體檢人員[主動(dòng)脈血管造影或胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)示升主動(dòng)脈直徑小于40 mm]，從中再隨機(jī)選取105例胸片對(duì)縱隔最大徑進(jìn)行測量，將所得直徑取平均值即為本研究縱隔增寬臨界值(83.89 mm)，高于此臨界值診斷為縱隔增寬。

計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1夾層組縱隔最大徑均值115.89±30.43 mm，對(duì)照組縱隔最大徑均值85.24±22.41 mm，2組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。夾層組縱隔增寬陽性率為94.29%，對(duì)照組縱隔增寬陽性率13.33%，2組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者縱隔最大徑及診斷陽性率

*P<0.05

2.2Stanford A型夾層患者縱隔最大徑均值124.11±19.52 mm，縱隔增寬人數(shù)57例，陽性率93.44%。Stanford B型夾層患者縱隔最大徑均值106.89±21.92 mm，縱隔增寬人數(shù)42例，陽性率95.45%。Stanford A型和Stanford B型患者在縱隔最大徑均值方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在診斷陽性率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 Stanford A、B型患者縱隔最大徑及診斷陽性率

*P<0.05

3 討論

胸部X光片為最傳統(tǒng)、最簡單、最便捷、最便宜的檢查方法，在主動(dòng)脈疾病中的診斷有其特殊的應(yīng)用價(jià)值。而且無創(chuàng)的檢查對(duì)患者身體不會(huì)造成直接傷害，減少患者所受刺激而出現(xiàn)血壓升高導(dǎo)致夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。更有便捷的床旁X線可使患者在不必搬運(yùn)及轉(zhuǎn)送的情況下完成檢查，同樣降低夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)Stanford A型患者，升主動(dòng)脈受夾層累及使得升主動(dòng)脈增寬后X線片會(huì)呈現(xiàn)右側(cè)縱隔的增寬，同時(shí)降主動(dòng)脈受累，左側(cè)縱隔相應(yīng)增寬，共同導(dǎo)致Stanford A型夾層患者縱隔整體增寬。當(dāng)然縱隔型肺癌也會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)縱隔增寬，主要是肺門部受累所導(dǎo)致，但是雙側(cè)肺門都受癌細(xì)胞累及較少見，更多是一側(cè)肺門增寬。當(dāng)右側(cè)肺受累導(dǎo)致右側(cè)縱隔增寬時(shí)，需和單純升主動(dòng)脈受累的夾層進(jìn)行鑒別，左側(cè)縱隔增寬需和單純降主動(dòng)脈受累相鑒別。但縱隔型肺癌[3]導(dǎo)致縱隔增寬X線顯示縱隔增寬部位密度稍高于主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的縱隔增寬的密度。而針對(duì)和心肌梗死的鑒別，對(duì)照組中同期就診的心肌梗死患者無一例出現(xiàn)縱隔增寬影。故當(dāng)急性劇烈胸痛患者，可率先進(jìn)行胸部X線檢查，若呈現(xiàn)均勻縱隔增寬，可首先考慮主動(dòng)脈夾層的可能，進(jìn)行主動(dòng)脈血管造影檢查。單側(cè)縱隔增寬伴急性胸痛的患者也可進(jìn)行主動(dòng)脈血管造影檢查，除非患者心肌梗死同時(shí)伴有縱隔型肺癌(左側(cè))，患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)突發(fā)的胸背部疼痛伴隨左側(cè)縱隔增寬，根據(jù)本文經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)考慮為降主動(dòng)脈夾層，出現(xiàn)延長診斷時(shí)間的可能，但是急性心梗伴縱隔型肺癌較為少見。單純升主動(dòng)脈夾層也需和上腔靜脈增寬相鑒別，但癥狀上的明顯差異可有助于鑒別診斷。

研究[4]提示D-二聚體在急性胸痛患者的早期升高可高度提示主動(dòng)脈夾層的可能，但是凝血常規(guī)的檢查結(jié)果最快也需2個(gè)小時(shí)后得到結(jié)果。還有研究[5]表明血中同型半胱氨酸升高也可提示主動(dòng)脈夾層的可能，但是因急性心肌梗死患者也會(huì)伴隨同型半胱氨酸的增高，故早期診斷陽性率不高，而且血液檢驗(yàn)結(jié)果需要較長時(shí)間。而胸部X線片可迅速檢查并可快速提供成像結(jié)果，根據(jù)縱隔是否增寬可進(jìn)行主動(dòng)脈血管造影檢查，而且胸透室和CT室相鄰，無需等待或轉(zhuǎn)運(yùn)太久時(shí)間就可進(jìn)行主動(dòng)脈血管造影檢查，達(dá)到早期快速診斷及鑒別診斷的目的。但縱隔寬度因受年齡、身高、體重、性別、血壓等多因素影響，導(dǎo)致縱隔的標(biāo)準(zhǔn)長度尚無定論。本文在2組患者一般相關(guān)指標(biāo)具備可比性的基礎(chǔ)上進(jìn)行的數(shù)據(jù)分析，縱隔增寬的標(biāo)準(zhǔn)也是在同期體檢人群非升主動(dòng)脈增寬(直徑<40 mm)的患者中進(jìn)行均值的選取，使文章更具科學(xué)性。分析本研究中夾層組6例縱隔非增寬患者，均為血腫型主動(dòng)脈夾層(主動(dòng)脈受累但無明顯破口，可能和血管中的滋養(yǎng)血管破裂相關(guān))，使得血管直徑增大不明顯，故縱隔增寬對(duì)血腫型主動(dòng)脈夾層的診斷提示作用較差，但本文病例不多，仍需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究。而本文年齡局限在40歲上下，針對(duì)較為年輕的馬凡綜合征患者和高齡主動(dòng)脈疾病患者的診斷預(yù)測性也尚不明確。

綜上，X線呈現(xiàn)縱隔單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)增寬的急性胸痛患者，可高度提示主動(dòng)脈夾層的可能，可率先進(jìn)行主動(dòng)脈血管造影檢查，可在就診后30分鐘內(nèi)達(dá)到初步診斷后進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，值得臨床推廣。