夏繼冬，劉 恒，張明義，王 楊

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是上世紀(jì)最成功的手術(shù)方案之一，該術(shù)式可將患者膝關(guān)節(jié)疼痛徹底解除，促使膝關(guān)節(jié)功能最大限度恢復(fù)[1]，盡可能恢復(fù)患者生活自理能力，故而臨床應(yīng)用日漸廣泛。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染為此類手術(shù)破壞性并發(fā)癥，不僅可導(dǎo)致患者承受較大痛苦，還會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，需積極治療[2]。目前人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的臨床療法較多，其中將假體取出、徹底清創(chuàng)后行二期翻修手術(shù)的應(yīng)用較多[3]。本研究選取12例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者，對該類感染的診斷及治療效果進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

按照肌肉與骨骼感染學(xué)會(huì)專家組共識(shí)[4]作為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。選取2015年2月至2017年2月在我院診治的12例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)的疼痛、腫脹及切口有竇道，C反應(yīng)蛋白、血沉、中性粒細(xì)胞百分比均高于正常值。男5例，女7例，年齡49-72歲，平均(56.57±4.32)歲；行初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前，患者疾病為：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，骨性關(guān)節(jié)炎8例。根據(jù)初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間將12例患者分為，3例急性感染(3個(gè)月)，9例亞急性感染(3個(gè)月-24個(gè)月)。

1.2臨床診斷

臨床癥狀：12例患者中7例因膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛來院就診，5例因膝關(guān)節(jié)切口處出現(xiàn)竇道及流膿來院就診。12例患者均出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍皮溫增高、膝關(guān)節(jié)靜息痛、活動(dòng)性疼痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：12例患者翻修術(shù)前檢查C反應(yīng)蛋白、血沉、中性粒細(xì)胞百分比均明顯高于正常值。

關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)：12例患者關(guān)節(jié)液培養(yǎng)情況，3例檢出金黃色葡萄球菌、2例為表皮葡萄球菌，1例為糞腸球菌，2例為鮑曼不動(dòng)桿菌，2例為肺炎克雷伯桿菌，2例未檢測出細(xì)菌及真菌感染。

1.3治療方法

(1)一期清創(chuàng)、曠置治療：將膝關(guān)節(jié)暴露，采集關(guān)節(jié)液或膿腫部位液體行細(xì)菌培養(yǎng)，切取關(guān)節(jié)囊展開冰凍切片檢查。將假體取出，對骨水泥、肉芽組織、異物、壞死組織等徹底清除，以碘伏及雙氧水浸泡后用生理鹽水反復(fù)沖洗3次。再次鋪單，清創(chuàng)完成后將臨時(shí)占位器植入。所用占位器為：全抗生素骨水泥關(guān)節(jié)型占位器8例，自制非關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器與部分抗生素骨水泥關(guān)節(jié)型占位器各2例。將沖洗管留置，術(shù)后以慶大霉素行灌注沖洗，其中2例沖洗時(shí)加入利復(fù)星溶液。沖洗3-6周停止，連續(xù)3次灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性直接拔管，若為陽性則將沖洗時(shí)間適當(dāng)延長，當(dāng)結(jié)果為陰性時(shí)拔管。應(yīng)用關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器的患者，術(shù)后3-5 d直接拔管，無需灌注沖洗。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素至術(shù)后6周，或者應(yīng)用萬古霉素+左氧氟沙星靜點(diǎn)、口服利福平三聯(lián)治療至術(shù)后6-12周。

(2)二期翻修指征：局部未見癥狀，C反應(yīng)蛋白、血沉、中性粒細(xì)胞百分比測定結(jié)果均正常。行硬膜外麻醉或全身麻醉，于患肢用氣壓止血帶止血。切開原來的手術(shù)切口，順髕骨內(nèi)側(cè)直接進(jìn)至關(guān)節(jié)囊，將臨時(shí)占位器取出，選取適當(dāng)?shù)墓晒羌袤w及脛骨平臺(tái)置換，以抗生素骨水泥對假體固定后徹底止血。術(shù)后留置負(fù)壓引流管并行加壓包扎。根據(jù)術(shù)中情況，在術(shù)后病情允許時(shí)盡早展開功能鍛煉，對局部狀況及有無感染加強(qiáng)觀察。

1.4觀察指標(biāo)

(1)對本組患者均展開6-36個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間(14.32±3.51)個(gè)月。以視覺模擬疼痛評分法(VAS)[5]在術(shù)前、隨訪時(shí)評估患者疼痛情況，分值為0-10分，疼痛程度與分值成正比。(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)前及隨訪時(shí)患肢最大屈曲度。(3)隨訪時(shí)，以美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)的 Insall 等人[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，包含疼痛(0-45分)、功能(0-22分)、肌力(0-10分)、屈曲畸形(0-10分)、活動(dòng)范圍(0-18分)、穩(wěn)定性(0-10分)，總分100分。(4)統(tǒng)計(jì)術(shù)前、隨訪時(shí)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉三項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的數(shù)值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1術(shù)前、隨訪時(shí)疼痛情況及患肢最大屈曲度

12例患者隨訪時(shí)VAS評分明顯低于術(shù)前，患肢最大屈曲度、膝關(guān)節(jié)功能HSS評分均明顯高于術(shù)前(P<0.05)?；颊呦リP(guān)節(jié)疼痛較一期曠置術(shù)前明顯消除，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。見表1。

表1 術(shù)前、隨訪時(shí)疼痛情況及患肢最大屈曲度

2.2術(shù)前、隨訪時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查

12例患者均為一期曠置、二期翻修，一期術(shù)前與二期術(shù)后隨訪C反應(yīng)蛋白、血沉、中性粒細(xì)胞百分比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者一期術(shù)前化驗(yàn)指標(biāo)均高于正常值，二期術(shù)后均降至正常范圍內(nèi)。見表2。

表2 術(shù)前、隨訪時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3并發(fā)癥情況

12例患者疼痛癥狀均改善，復(fù)查未見感染復(fù)發(fā)，均實(shí)現(xiàn)生活自理，步態(tài)正常，未見伸直受限、伸膝延遲等問題。3例患者應(yīng)用抗生素治療時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，行護(hù)肝治療并停藥，轉(zhuǎn)氨酶水平降到正常范圍。

3 討論

感染是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，雖然近年來預(yù)防性抗生素的使用、術(shù)中無菌操作水平不斷提高等因素，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率有一定下降，但術(shù)后感染仍給廣大患者造成了嚴(yán)重打擊，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染可為控制及治療提供更多的機(jī)會(huì)。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的早期癥狀為膝關(guān)節(jié)的腫脹及疼痛，這主要與膝關(guān)節(jié)內(nèi)增生的炎性組織刺激及關(guān)節(jié)腔積液導(dǎo)致壓力增高有關(guān)。同時(shí)膝關(guān)節(jié)表面溫度增高也是重要體征。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉是常用的關(guān)節(jié)感染的診斷指標(biāo)，本文中12例患者三項(xiàng)指標(biāo)均高于正常值。C反應(yīng)蛋白、血沉增高常提示感染的存在，但是缺乏特異性，臨床醫(yī)生可結(jié)合降鈣素原及白細(xì)胞介素-6更為準(zhǔn)確的判斷感染的存在[7]。膝關(guān)節(jié)腔穿刺液的細(xì)菌培養(yǎng)是必不可少的檢查，關(guān)節(jié)液內(nèi)培養(yǎng)出細(xì)菌可明確診斷感染，本研究中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以G+細(xì)菌為主。由于微生物培養(yǎng)時(shí)假陰性結(jié)果存在，關(guān)節(jié)液的化學(xué)檢查是診斷的間接指標(biāo)，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，關(guān)節(jié)液內(nèi)白細(xì)胞>1700×106/L,中性粒細(xì)胞百分比>0.65即存在感染[8]。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染目前可采取的治療方法較多，其中膝關(guān)節(jié)翻修應(yīng)用最為廣泛，效果也最理想。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修患者的治療方法主要包括一期翻修與二期翻修兩種，一期翻修一般用于非感染患者的治療，這是因?yàn)閷τ诟腥净颊叨?，一期翻修未有效清?chuàng)，故而無法將感染病原菌有效清除，治療后感染難以治愈，且即使治愈也易復(fù)發(fā)。目前二期翻修手術(shù)是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染公認(rèn)的翻修方法，已經(jīng)獲得廣大患者與醫(yī)師的認(rèn)可。二期翻修手術(shù)存在一個(gè)重要缺點(diǎn)，即二期翻修手術(shù)和初次置換手術(shù)之間間隔的時(shí)間較長[9]，可導(dǎo)致大量瘢痕、廢用性骨量丟失、關(guān)節(jié)囊軟組織攣縮等問題，給二期置換造成一定困難，進(jìn)而對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成影響。近年來，臨時(shí)占位器的出現(xiàn)解決了這一問題。

臨時(shí)占位器主要材質(zhì)為添加了抗生素的骨水泥，其可對軟組織張力予以維持，促使瘢痕形成量減少，為二期手術(shù)的實(shí)施打好基礎(chǔ)。目前臨床常用的臨時(shí)占位器包括非關(guān)節(jié)型、關(guān)節(jié)型兩種，二者對感染控制的效果相當(dāng)，其中關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器更有利于膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。在一期清創(chuàng)期間，應(yīng)用關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器的患者術(shù)后3-5 d直接拔管，無需灌注沖洗，有助于節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。另外，在臨床治療中筆者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器時(shí)出血量少，手術(shù)操作更簡便，且患者在二期翻修前、一期清創(chuàng)后，可保留膝關(guān)節(jié)的功能，患者恢復(fù)情況更加理想。關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器在臨床中應(yīng)用時(shí)也存在一定局限，主要在于這一假體的表面無法做到非常光滑，有較大的摩擦系數(shù)，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可聽到摩擦聲，且可對步態(tài)造成一定影響。然而因占位器留存在體內(nèi)的時(shí)間較短，且患者實(shí)施的是有限活動(dòng)或負(fù)重，故而影響并不明顯。

本研究中，12例患者隨訪時(shí)疼痛程度評分明顯低于術(shù)前，患肢最大屈曲度、膝關(guān)節(jié)功能HSS評分均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，可見二期翻修手術(shù)確有其效。雖然二期翻修手術(shù)的臨床應(yīng)用較多，但對于一期清創(chuàng)和二期翻修之間的間隔時(shí)間，目前還未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)。若間隔時(shí)間過短則易出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)問題，若間隔時(shí)間過長則會(huì)導(dǎo)致治療時(shí)間延長，致使患者痛苦增加。本研究中的12例患者一期清創(chuàng)曠置術(shù)后均行早期功能鍛煉，使用萬古霉素、左氧氟沙星、利福平三聯(lián)療法治療至術(shù)后6-12周，每兩周行化驗(yàn)檢查，待感染指標(biāo)降至正常范圍內(nèi)3次后可行二期翻修術(shù)。筆者通過總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)感染徹底控制、避免骨量丟失過多、減少軟組織瘢痕化，所需時(shí)間至少為3個(gè)月。因此，及時(shí)明確膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，正確的選擇治療方法，可有效的控制感染更多的保留膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，C反應(yīng)蛋白、血沉、中性粒細(xì)胞百分比可做為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷的敏感指標(biāo)，一期曠置可控制膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，保留了膝關(guān)節(jié)的功能；二期翻修對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染有顯著治療效果，患者感染恢復(fù)徹底，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。