曲行暉,李善驥,劉心睿,王伯玉,王慕鵬,王明爽*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.第一手術(shù)室； 2.神經(jīng)腫瘤外科； 3.檢驗科； 4.呼吸內(nèi)科,吉林 長春130021)

我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室(NSICU)主要收治重型顱腦損傷、腦血管疾病及部分腦腫瘤術(shù)后的重癥患者，對其進行集中監(jiān)護、治療及緊急救治。由于這部分患者大多疾病較重，較大比例患者存在意識障礙、運動功能障礙，甚至是昏迷等情況[1,2]；同時術(shù)中及術(shù)后進行氣管插管/氣管切開，甚至需要呼吸機輔助呼吸等情況，增加了院內(nèi)感染機會，影響患者康復(fù)，給臨床治療帶來很大挑戰(zhàn)。銅綠假單胞菌(PA)是一種條件致病菌，自然界中尤其是潮濕環(huán)境中普遍存在，在醫(yī)院中經(jīng)常可導(dǎo)致醫(yī)院院內(nèi)感染。前些年，國內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用的不合理性又使得多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)所致感染日益增多，MDR-PA在醫(yī)院中引起院內(nèi)感染的病例日益增多[3,4]。因此，加強對銅綠假單胞菌的耐藥性監(jiān)測，對防治該菌引起的醫(yī)院內(nèi)感染非常重要。為了解我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室下呼吸道感染臨床標(biāo)本分離病原菌及耐藥情況，對2016 年1 月至2017年12 月間標(biāo)本培養(yǎng)陽性的患者進行了回顧性調(diào)查,現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1菌株標(biāo)本2016年1月至2017年12月神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室NSICU患者213例，標(biāo)本以氣道分泌物為主，還包括血、尿、腦脊液，胸水、腹水等。同患者不同來源的標(biāo)本，其分離的菌株計為1株。

1.2方法采用VITEK2及VITEK COMPACT微生物鑒定和藥敏系統(tǒng)，進行細(xì)菌的鑒定和藥敏試驗。細(xì)菌的鑒定及藥敏試驗方法采用VITEK2及VITEK COMPACT微生物鑒定和藥敏系統(tǒng)，鑒定卡：革蘭陰性菌鑒定卡(GP-67)，藥敏卡：革蘭陰性菌藥敏卡(GN09)。藥敏結(jié)果判讀依據(jù)：2016年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3結(jié)果分析采用WHONET 5.6進行。

2 結(jié)果

銅綠假單胞菌標(biāo)本各季度分離數(shù)量見圖1、表1。2017年分離113株銅綠假單胞菌，多于2016年的100株。同時2016年及2017年的第三季度，銅綠假單胞菌的分離數(shù)量均有明顯上升，考慮與氣溫升高，更有利于細(xì)菌生長有關(guān)。

菌株主要來源于痰液標(biāo)本，考慮與引起神經(jīng)外科重癥患者的下呼吸道感染有關(guān)。

其藥物耐藥率具體見表2。

圖1 2016-2017各季度銅綠假單胞菌菌株分離數(shù)量(株)表1 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室NSICU分離的PA的臨床標(biāo)本分布占比

標(biāo)本類型數(shù)量(株)占比(%)痰液11453.5血液3114.6尿液2712.7腦脊液198.9膿汁167.5導(dǎo)管插管41.9胸水10.5腹水10.5合計213100.0

3 討論

銅綠假單胞菌(PA)為需氧、有鞭毛、無芽孢及無莢膜的革蘭陰性桿菌，是構(gòu)成非發(fā)酵糖(Nonfermenters)革蘭陰性桿菌之一(其他包括不動桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌等)。PA廣泛分布于自然環(huán)境尤其是潮濕環(huán)境中，可于正常人皮膚、黏膜、呼吸道等部位定植，可在機體免疫力低下時，成為條件致病菌，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)獲得性感染[3，5，6]。該菌對多種抗生素天然耐藥，同時存在多種復(fù)雜的耐藥機制，且易變異，容易經(jīng)誘導(dǎo)對抗生素產(chǎn)生耐藥性[3,4]。

表2 銅綠假單胞菌對21種抗生素各季度耐藥率及總耐藥率(%)

NSICU的患者大多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損病患，病情危重、免疫力低下，因長期臥床及氣管切開比率高等因素需長期大量應(yīng)用廣譜抗生素，隨著時間遷移，導(dǎo)致監(jiān)護室存在的細(xì)菌的耐藥性不斷增強，普遍呈現(xiàn)出高度耐藥、多重耐藥的態(tài)勢[1,3,7]。

本文結(jié)果顯示，我院神經(jīng)外科分離的PA對呋喃妥因、頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、頭孢唑林、氨芐西林、頭孢替坦、頭孢呋辛酯等均嚴(yán)重耐藥，耐藥率均超過95%，對哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟等較為敏感，耐藥率均未達(dá)到10%。

治療PA引起的感染，氨基糖苷類抗生素可作為首選的推薦藥物，其中阿米卡星優(yōu)于妥布霉素和慶大霉素，且腎毒性低，常是首選氨基糖甙類藥物，但建議根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，選擇2種以上有效藥物聯(lián)合應(yīng)用。喹諾酮類抗生素對PA也具有較強的抗菌作用，可根據(jù)情況選擇單獨應(yīng)用或與氨基糖苷類或加酶抑制劑藥物聯(lián)合應(yīng)用。呋喃妥因、頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、頭孢唑林、氨芐西林、頭孢替坦、頭孢呋辛酯耐藥率均超過95%，臨床治療PA感染時不應(yīng)使用[2,3,8]。

臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范使用抗菌藥物，根據(jù)《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》，專家推薦銅綠假單胞菌下呼吸道感染的治療應(yīng)該遵循以下原則[8]：(1)根據(jù)細(xì)菌鑒定及藥敏結(jié)果，選擇有抗PA活性的抗生素，通常可選擇聯(lián)合用藥；(2)選擇正確的抗生素用藥方式和劑量；(3)療程要充足以徹底根除PA；(4)重視其他可導(dǎo)致PA感染的危險因素；(5)除科學(xué)應(yīng)用抗生素外，應(yīng)重視其他綜合治療手段。

對于銅綠假單胞菌院內(nèi)感染的控制措施：(1)加強NSICU 細(xì)菌監(jiān)控；(2)遵循抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范：加強醫(yī)護等人員抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)，嚴(yán)格按照適應(yīng)癥進行抗菌藥物的使用，科學(xué)選擇經(jīng)驗用藥，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果進行抗菌藥物的使用，科學(xué)選擇合理用藥方案。(3)對PA患者進行隔離，加強消毒的及時、徹底；(4)重視侵入性操作的隔離防護[9]；(5)加強患者及陪護人員宣教，減少通過患者以及陪護人員傳播的途徑，減少病原菌傳播的可能[8]。