李松年 謝正德 曾祥博 池超超 劉桂彪 李?yuàn)^強(qiáng)

【摘要】 目的：分析Onyx輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥情況。方法：以2014年1月-2016年12月作為研究階段，開展回顧性分析，共納入研究對象19例，均為顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者，均采用Onyx輔助彈簧圈栓塞治療，分析19例并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：接受治療的43個(gè)動(dòng)脈瘤中，其中1個(gè)（2.33%）因血管迂曲支架未能到位，其余42個(gè)（97.67%）動(dòng)脈瘤順利完成支架輔助栓塞治療，術(shù)中支架順利到位，放置滿意。并發(fā)癥包括支架移位1例，血栓形成4例，動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂1例、栓塞載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端引起腦梗死1例、血管損傷1例。操作相關(guān)死亡率為1例（1/19）。術(shù)后無（再）出血發(fā)生。16例患者（35個(gè)動(dòng)脈瘤）接受腦血管造影隨訪，總體再通率為14.29%。對18例患者隨訪6～12個(gè)月，行DSA復(fù)查，無1例復(fù)發(fā)，無支架或彈簧圈移位發(fā)生。結(jié)論：針對Onyx輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤療效肯定，并發(fā)癥發(fā)生率和再通率低，值得臨床推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 Onyx； 彈簧圈栓塞； 顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.054 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）17-0-02

Analysis of Complications of Complicated Intracranial Aneurysm Embolized with Onyx-assisted Coil/LI Songnian，XIE Zhengde，ZENG Xiangbo，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（17）：-115

【Abstract】 Objective：To analyze the complications of intracranial complicated aneurysm embolized by Onyx-assisted coils.Method：A retrospective analysis was performed from January 2014 to December 2016 as the study period.A total of 19 patients were included in the study.All patients were complicated intracranial aneurysms and treated with Onyx-assisted coil embolization.The complications were analyzed.Result：Of the 43 aneurysms treated，1（2.33%） could not be achieved because of the vascular tortuosity stent，and the remaining 42（97.67%） aneurysms successfully completed the stent-assisted embolization treatment.The intraoperative stent was successfully placed and placed satisfactorily.The complications included 1 case of stent dislocation，4 cases of thrombosis，1 case of intraoperative aneurysm rupture，1 case of cerebral infarction caused by embolization of the distal end of aneurysm，and 1 case of vascular injury.The operating-related mortality rate was 1 case（1/19）.No（re） bleeding occurred after surgery.Sixteen patients（35 aneurysms） were followed up by cerebral angiography.The overall recanalization rate was 14.29%.18 patients were followed up for 6-12 months，DSA review，no recurrence，no stent or coil displacement occurs.Conclusion：The efficacy of Onyx-assisted coil embolization for complex intracranial aneurysms is affirmative，and the incidence of complications and the rate of recanalization are low.It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Onyx； Coil embolization； Complex intracranial aneurysm； Complications

First-authors address：The First Affiliated Hospital，Guangxi University of Science and Technology，Liuzhou 545002，China

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈血管壁的薄弱導(dǎo)致局限性囊性擴(kuò)張，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見病因，其病程隱匿，起病突然，一旦破裂出血，死亡率和致殘率高。Onyx是一種新型非粘附性液體栓塞劑，是由次乙烯醇異分子聚合物，甲基亞砜和鉭粉組成[1]。在瘤頸保護(hù)技術(shù)下，Onyx膠成功栓塞寬頸、大型或形狀不規(guī)則顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有報(bào)道，對于遠(yuǎn)端及血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤亦在臨床應(yīng)用。顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，如寬頸動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、大型或巨大型動(dòng)脈瘤的治療[2]，依然是血管內(nèi)介入治療的一個(gè)難點(diǎn)，要達(dá)到完全栓塞比較困難，并且具有較高的復(fù)發(fā)率和再出血率。Onyx膠聯(lián)合彈簧圈為顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的栓塞提供一定思路。本次研究共納入19例顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者開展臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析2014年1月-2016年12月進(jìn)入筆者所在醫(yī)院的顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者19例作為研究對象，動(dòng)脈瘤43個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合腦血管造影等確診為顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾??；（2）處于妊娠期、哺乳期、生理期女性；（3）精神障礙、意識(shí)障礙者[3]；（4）既往接受過介入治療；（5）本身患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病的患者；（6）手術(shù)禁忌證者[4]。其中男13例，占比68.42%；女6例，占比31.58%。年齡49～78歲，平均（62.87±5.77）歲。術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅱ級11例，Ⅲ級8例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者在入院后進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查明確診斷。做好術(shù)前用藥及術(shù)中抗凝治療，將Solitare AB 4 mm×15 cm

（型號(hào)REF：SAB-4-20，LOTA176671）支架輸送至載瘤動(dòng)脈處，利用Echelon-10微導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，半釋放支架后，通過利用Echelon-10微導(dǎo)管填塞合適（3D）彈簧圈1枚，繼續(xù)填入Axium 2 mm×4 cm（3D）（型號(hào)REF：QC-3-4-3D，LOT：A161660）彈簧圈1枚，將支架完全釋放，立即進(jìn)行造影了解動(dòng)脈瘤瘤頸及流體情況，術(shù)后多次進(jìn)行CT復(fù)查，利用Onyx結(jié)合彈簧圈進(jìn)行再次栓塞治療，將Axium 球囊跨過動(dòng)脈瘤頸部后，再利用微導(dǎo)絲輔助另一只微導(dǎo)管超選動(dòng)脈瘤腔，填入Complex七分之三彈簧圈1枚后，充盈球囊完全封閉瘤頸，緩慢間歇注射Onyx-500約0.3 ml，充盈整個(gè)動(dòng)脈瘤，將球囊撤出進(jìn)行動(dòng)脈造影。

1.3 觀察指標(biāo)

分析19例研究對象術(shù)后并發(fā)癥情況。跟蹤隨訪19例患者6～12個(gè)月，了解其復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 19例研究對象術(shù)后并發(fā)癥情況

接受治療的43個(gè)動(dòng)脈瘤中，其中1個(gè)（2.33%）因血管迂曲支架未能到位，其余42個(gè)（97.67%）動(dòng)脈瘤順利完成支架輔助栓塞治療，術(shù)中支架順利到位，放置滿意。并發(fā)癥包括支架移位1例（5.26%），血栓形成4例（21.05%），動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂1例（5.26%）、栓塞載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端引起腦梗死1例（5.26%）、血管損傷1例（5.26%）。操作相關(guān)死亡率為1例（1/19），死因?yàn)閯?dòng)脈瘤書中破裂引發(fā)死亡。術(shù)后無（再）出血發(fā)生。16例患者（35個(gè)動(dòng)脈瘤）接受腦血管造影隨訪，總體再通率為14.29%。

2.2 隨訪

對18例患者隨訪6～12個(gè)月，行DSA復(fù)查，無1例復(fù)發(fā)，無支架或彈簧圈移位發(fā)生。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療現(xiàn)狀

目前，動(dòng)脈瘤的治療主要有纖維手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞治療兩種方式，且就開顱所造成的腦組織損傷而言，血管內(nèi)栓塞治療是由于顯微手術(shù)夾閉。隨著介入栓塞材料的發(fā)展，介入栓塞治療以微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等有點(diǎn)，逐漸成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方案[5]。盡管如此，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能會(huì)帶來一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括血栓形成、栓塞、彈簧圈解旋、彈簧圈纏繞；載瘤動(dòng)脈狹窄或閉塞；動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤破裂；動(dòng)脈瘤栓塞不全或栓塞后動(dòng)脈瘤更加難以處理。同時(shí)介入治療動(dòng)脈瘤往往有較高的復(fù)發(fā)率并且需再次治療。

3.2 Onyx輔助彈簧圈

Onyx的工作原理是次乙烯醇異分子聚合物為非水溶性，但可溶于DMSO中，當(dāng)與水性溶液接觸時(shí)DMSO快速彌散到水性溶液中，次乙烯醇異分子聚合物則沉淀為固體起到栓塞作用[6]。Onyx膠在栓塞動(dòng)脈瘤可形成“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)并與動(dòng)脈瘤壁完全貼附，與離子溶劑接觸時(shí)間延長將使栓塞材料在瘤內(nèi)完全固化，達(dá)到真正意義上的致密填塞。在本次研究中，接受治療的43個(gè)動(dòng)脈瘤中，其中1個(gè)（2.33%）因血管迂曲支架未能到位，其余42個(gè)（97.67%）動(dòng)脈瘤順利完成支架輔助栓塞治療，術(shù)中支架順利到位，放置滿意。16例患者（35個(gè)動(dòng)脈瘤）接受腦血管造影隨訪，總體再通率為14.29%。對18例患者隨訪6～12個(gè)月，行DSA復(fù)查，無1例復(fù)發(fā)。

研究證實(shí)，使用裸彈簧圈即使是最為致密的動(dòng)脈瘤栓塞，其容積率也僅為34%[7]。雖然改良型水膨脹彈簧圈的應(yīng)用能夠增加動(dòng)脈瘤的填塞率，但大部分動(dòng)脈瘤仍然難以達(dá)到100%的栓塞[8]。Onyx膠作為液態(tài)栓塞材料能夠保證動(dòng)脈瘤的致密栓塞并已在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療中得到應(yīng)用[9]。Onyx膠作為液態(tài)栓塞劑具備一定優(yōu)勢[10]，包括可通過柔軟的漂浮導(dǎo)管沿著載瘤動(dòng)脈進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，對動(dòng)脈瘤影響小，最大限度避免了術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)；對于末梢型動(dòng)脈瘤，完全栓塞載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)?。籓nyx理論上可以完全栓塞動(dòng)脈瘤，并在瘤頸處可以達(dá)到內(nèi)皮細(xì)胞重新覆蓋，取得良好的栓塞效果[11]。顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤由于形狀不規(guī)則、瘤壁易破裂等因素，單獨(dú)使用彈簧圈，或者應(yīng)用支架輔助彈簧圈，不能滿意栓塞動(dòng)脈瘤情況下，Onyx膠聯(lián)合彈簧圈為復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療提供了新的選擇[12-13]。Onyx聯(lián)合彈簧圈不僅可以提高動(dòng)脈瘤的閉塞率，也會(huì)減少彈簧圈的壓縮移位，防止再出血[14]。本次研究顯示，并發(fā)癥包括支架移位1例，血栓形成4例，動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂1例、栓塞載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端引起腦梗死1例、血管損傷1例。操作相關(guān)死亡率為1例（1/19）。術(shù)后無（再）出血發(fā)生。雖然Onyx聯(lián)合彈簧圈在治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤中有良好臨床效果，但是也不能排除并發(fā)癥的發(fā)生。彈簧圈的移位雖然不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀，但是可能會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過程中動(dòng)脈瘤的破裂會(huì)導(dǎo)致再出血，這可能是因?yàn)樵趯椈扇M(jìn)行填充的過程中微導(dǎo)管穿破動(dòng)脈瘤壁導(dǎo)致。加上出血急性期的患者其血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，在介入治療的過程中非常容易因血栓栓塞性并發(fā)癥導(dǎo)致腦梗死，這可能是因?yàn)橹Ъ茉谥萌氲倪^程中載瘤動(dòng)脈變細(xì)，血流受阻引發(fā)血栓栓塞。

綜上所述，針對Onyx輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤療效肯定，并發(fā)癥發(fā)生率和再通率低，值得臨床推廣與應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉子燕，王榮耀，李艷明，等.3D打印技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（29）：71-73.

[2]周建軍，官測林，沈東偉，等.破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后癥狀性腦血管痙攣發(fā)生的相關(guān)因素研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（16）：20-21.

[3]張偉.CTA與DSA診斷40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果對比[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（5）：59-61.

[4]申建利.介入治療對急性期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療的安全性與效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（2）：17-18.

[5]肖乾，胡欣，楊建平，等.兩種不同支架輔助彈簧圈栓塞在顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用觀察[J].江西醫(yī)藥，2015，50（12）：1429-1431.

[6]王承恩，孫成建，張偉，等.支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤臨床觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2015，29（5）：488-490.

[7]崔艷峰，祖茂衡，顧玉明，等.椎動(dòng)脈顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤的介入治療[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（35）：113-117.

[8]蔡俊嶺，梁大干，胡艷敏.ETCO_2監(jiān)測在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中的合理性研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（13）：50-53.

[9]蔡燁琰，孫曉川.CTA成像技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用及最新研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（11）：150-152.

[10]羅可，康東.破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療后早期持續(xù)腰大池引流應(yīng)用體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（23）：24-26.

[11]李鵬強(qiáng)，岳雙柱，周艷宏，等.Solitaire AB支架輔助彈簧圈栓塞13例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（14）：140-142.

[12]金海泉，胡濤，張曉海，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤520例顯微手術(shù)治療臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（10）：133-134.

[13]李芳，賴賢良，毛國華.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的臨床治療分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（31）：7-9.

[14]顧東，薛家記.顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后腦血管痙攣的相關(guān)因素分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（27）：126-127.

（收稿日期：2018-04-28）