黃德剛 楊昕 賀華正 李振偉 喬彬 徐宏光

[摘要] 目的 比較肩關(guān)節(jié)鏡下單排簡單間斷縫合和單排改良Mason-Allen縫合治療中小型肩袖損傷的效果。 方法 選擇2014年1月～2017年5月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的因肩袖中小型撕裂損傷接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者28例作為研究對象。按治療方式分為單排簡單間斷縫合組（13例，A組）和單排改良Mason-Allen縫合組（15例，B組）。采用超聲隨訪再撕裂率、患者術(shù)后滿意率、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）、Constant-Murley評分、視覺模擬評分（VAS）比較兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月。術(shù)前及末次隨訪時(shí)兩組再撕裂率、UCLA、Constant-Murley和VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；但末次隨訪時(shí)兩組UCLA和Constant評分均明顯高于術(shù)前，VAS評分均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。B組術(shù)后滿意度高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡下單排簡單間斷縫合和單排改良Mason-Allen縫合均是治療中小型肩袖損傷的有效方法，但改良Mason-Allen縫合可能具有更好的愈合質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肩關(guān)節(jié)；縫合技術(shù)；關(guān)節(jié)鏡；肩袖損傷

[中圖分類號] R681.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0056-04

[Abstract] Objective To compare the effect of single-row simple mattres suture and single-row modified Mason-Allen technique under arthroscopy in the treatment of small and medium rotator cuff injuries. Methods Twenty-eight patients with small and medium tearing injuries of the rotator cuff treated with arthroscopic surgery in the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College from January 2014 to May 2017 were selected as the research object and divided into the single-row simple mattres suture group （13 cases， group A） and the single-row modified Mason-Allen technique group （15 cases， group B） by different treatment. The shoulder function was evaluated by ultrasonography for retearing rate， satisfaction rate， the scores of UCLA （University of California at Los Angeles， UCLA scoring system）， Constant-Murley and visual analogue scale （VAS）. Results All the patients were followed up and the time ranged from 6 to 24 months. There were no statistically significant differences in retearing rate， scores of UCLA， Constant-Murley and VAS before operation and at the last follow up （P > 0.05）； but the scores of Constant-Murley and VAS in the two groups at the last follow up were all significant higher than those of before operation， the score of VAS was significant lower than that before operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. After operation， the satisfaction rate in the group B was higher than that of group A， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Single-row simple mattres suture and single-row modified Mason-Allen technique are both clinically effective for shoulder function recovery， but the modified Mason-Allen technique may have better healing quality.

[Key words] Shoulder joint； Suture techniques； Arthroscopies； Rotator cuff tear

肩袖損傷是一個(gè)常見病、多發(fā)病，對保守治療效果不佳的患者，常需要手術(shù)干預(yù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、觀察范圍廣、可同時(shí)處理合并癥等優(yōu)勢，已逐漸取代以前的開放手術(shù)，成為肩袖損傷的主流治療方法。肩袖損傷的修復(fù)方法較多，主要有單排和雙排等，與雙排相比，單排縫合技術(shù)簡單，手術(shù)費(fèi)用低，但印跡覆蓋面積小，縫合可靠性較差。單排縫合有很多種方法，臨床中最常用的是單排簡單間斷縫合和改良Mason-Allen縫合，本文對比分析這兩種單排縫合技術(shù)在治療中小型肩袖損傷中的效果，為臨床工作提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年5月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的因肩袖中小型撕裂損傷接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者28例作為研究對象，其中男13例，女15例；年齡26～74歲，平均（54.64±10.35）歲；右肩18例，左肩10例。所有患者保守治療癥狀無緩解且影響日常生活，同時(shí)MRI提示肩袖撕裂。按治療方式不同分為單排簡單間斷縫合組（13例，A組）和單排改良Mason-Allen縫合組（15例，B組）。A組男5例，女8例；年齡26～74歲，平均（55.62±11.83）歲；左側(cè)4例，右側(cè)9例；病程1～48個(gè)月，中位數(shù)為5個(gè)月。B組男8例，女7例；年齡40～68歲，平均（53.80±9.21）歲；左側(cè)6例，右側(cè)9例；病程1～96個(gè)月，中位數(shù)4個(gè)月。兩組患者性別、肩別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

手術(shù)采用全身麻醉，控制性降壓，側(cè)臥位，30°后傾，20°外展?fàn)恳?，牽引重?～6 kg。肩峰后外側(cè)角下2 cm、內(nèi)1 cm建立標(biāo)準(zhǔn)后入路，穿刺進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，經(jīng)鏡鞘入水，灌注泵控制灌注壓60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。監(jiān)視下于喙突前外緣在腰穿針引導(dǎo)下經(jīng)肩袖間隙，由外而內(nèi)建立前側(cè)入路。按順序探查盂肱關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)清理后將視鏡經(jīng)后入路轉(zhuǎn)入肩峰下間隙。自前入路置入刨刀、離子刀等器械，進(jìn)行肩峰下清理，顯露肩袖損傷的位置。參照Kim[1]的方法，在腰穿針引導(dǎo)下，距肩峰外緣約3 cm建立外側(cè)工作入路。根據(jù)肩峰下間隙狹窄程度和肩峰下表面軟組織磨損程度決定是否進(jìn)行肩峰成型及成型的范圍。另以一枚腰穿針引導(dǎo)，距肩峰外緣約1 cm建立外側(cè)觀察入路，正對肩袖損傷后緣，與外側(cè)工作入路至少相距2 cm。將視鏡轉(zhuǎn)移至外側(cè)觀察入路，經(jīng)外側(cè)工作入路及前后入路進(jìn)行縫合、過線等操作。臨近軟骨緣置入施樂輝雙線金屬錨釘，根據(jù)撕裂大小，使用1～2枚錨釘，錨釘間距1 cm左右。

1.2.1 A組 錨釘上的兩根線的一端自關(guān)節(jié)側(cè)穿肌腱引入肩峰下，再與另一端打結(jié)固定?？p線穿肌腱點(diǎn)之間距離約1 cm。距撕裂緣約1 cm。

1.2.2 B組 先將錨釘上的第1根縫線的兩端自關(guān)節(jié)側(cè)穿肌腱引入肩峰下，縫線穿肌腱點(diǎn)之間的距離約1 cm，再將第二根縫線的一端自關(guān)節(jié)側(cè)穿肌腱引入肩峰下，穿肌腱點(diǎn)位于第1根縫線兩出針點(diǎn)中點(diǎn)偏內(nèi)處。第1根縫線兩端彼此打結(jié)，水平褥式固定，第二根縫線兩端打結(jié)，騎跨于水平褥式上方。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后兩組患者患肩佩戴外展枕6周，可作輕柔緩慢的被動(dòng)前屈運(yùn)動(dòng)。6周后去除外展枕，在輔助下作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后12周恢復(fù)日常活動(dòng)，并作主動(dòng)抗阻練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)

①再撕裂率評估。隨訪時(shí)采用超聲檢查了解兩組患者肩袖的完整性，并計(jì)算再撕裂率。再撕裂率=再撕裂例數(shù)/總例數(shù)×100%。②患者的滿意度評估。按照滿意程度分為：滿意（術(shù)后癥狀較術(shù)前明顯改善）；一般（術(shù)后癥狀較術(shù)前雖有改善，但仍有疼痛和功能障礙）；不滿意（術(shù)后癥狀較術(shù)前差）。滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）。UCLA總分35分，包括疼痛（10分）、生活功能（10分）、前屈活動(dòng)度（5分）、前屈肌力（5分）、患者滿意度（5分）。分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。其中疼痛及生活功能為患者的主觀評價(jià)，而前屈的活動(dòng)度和肌力為醫(yī)師的客觀評價(jià)[2]。④視覺模擬評分（VAS）。VAS評分方法為在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度[4]。⑤肩關(guān)節(jié)Constan-Murley評分[3]?？偡?00分，分別由疼痛（15分）、肌力（25分）、日常生活功能（20分）及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）4個(gè)子量表組成。分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。其中客觀評價(jià)指標(biāo)包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力測量（共65分），主要由醫(yī)師體檢來評價(jià)；主觀評價(jià)指標(biāo)包括疼痛和日常生活功能評分（共35分），由患者根據(jù)自身實(shí)際情況評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組UCLA、Constant-Murley和VAS評分比較

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)兩組UCLA、Constant和VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；但末次隨訪時(shí)兩組UCLA和Constant評分均明顯高于術(shù)前，VAS評分均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組滿意度和再撕裂率比較

兩組再撕裂率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。B組滿意度明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

肩袖撕裂后很難自行愈合，對癥狀嚴(yán)重、保守治療無效的患者常需要手術(shù)干預(yù)以獲得理想的療效[5]。肩袖鏡下修復(fù)方法有許多種，但主要分為單排修復(fù)和雙排修復(fù)。雙排修復(fù)能更大程度地恢復(fù)原印跡的覆蓋，但存在費(fèi)用高、對縫合部位肌腱血供可能存在影響等缺點(diǎn)，而單排修復(fù)正好相反[6-7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，對大型撕裂，雙排修復(fù)效果優(yōu)于單排修復(fù)，傾向于雙排固定，而對中小型撕裂，存在爭議[5，8-9]。爭議的存在說明單排可以運(yùn)用于該類型的損傷修復(fù)，但是縫合的技術(shù)和質(zhì)量可能對最終的肌腱愈合和臨床結(jié)果產(chǎn)生影響。單排修復(fù)有不同的方法，最常使用的是簡單間斷縫合和改良Mason-Allen縫合。肩袖的腱纖維走向大都指向大小結(jié)節(jié)，簡單間斷縫合縫線的拉力方向和纖維走向基本一致，能夠募集的纖維很少，容易形成縫線的切割，線結(jié)松動(dòng)，愈合不良，甚至再撕裂。改良Mason-Allen縫合技術(shù)是一個(gè)水平縟式加一個(gè)簡單間斷縫合，先打水平縟式結(jié)，再打間斷結(jié)，間斷結(jié)橫跨在水平縟式結(jié)上，兩個(gè)結(jié)相互作用，使其抓持的組織持續(xù)、平衡地貼近骨床，不易切出，動(dòng)物標(biāo)本生物力學(xué)測試其初始強(qiáng)度和雙排固定差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。因此，從理論上說，改良Mason-Allen縫合技術(shù)比簡單間斷縫合在生物力學(xué)上更具有優(yōu)勢。

肩袖損傷修復(fù)后的評價(jià)有多種方法，常用的有UCLA、Constant-Murley和VAS評分[11-15]。以上各種評分方法主要反映患肩疼痛、肌力和活動(dòng)范圍。對中小型的肩袖損傷，疼痛主要來自于撞擊和炎癥。肌力的變化一方面由于肩袖的損傷，另一方面由于疼痛。而肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受限則主要取決于疼痛、粘連[16]。本研究中，接受兩種修復(fù)方法的患者，其UCLA、Constant-Murley和VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Heuberer等[17]分析肩袖修復(fù)術(shù)后療效各種影響因素后，提出不論肌腱愈合程度如何，通過肌腱固定和肩峰下減壓成形術(shù)后，患者均可獲得較好的療效。這或許是兩種修復(fù)方法均能有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能和癥狀的重要原因。

評價(jià)肩袖修復(fù)后是否有再撕裂，MRI是最準(zhǔn)確的的檢查方法，但MRI費(fèi)用高，耗時(shí)長，而超聲檢查也具有較高的特異性和敏感性[18-20]，同時(shí)方便快捷，適合門診復(fù)查。本研究中，采用超聲評價(jià)肌腱愈合狀況，兩組患者再撕裂率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肌腱的愈合受多種因素影響，除修復(fù)技術(shù)外，還包括如年齡、骨質(zhì)疏松程度、營養(yǎng)狀況、撕裂的大小、肩關(guān)節(jié)的合并癥和術(shù)后康復(fù)等[5]，但影響最為明顯的應(yīng)該是縫合處肌腱的張力，張力下勉強(qiáng)拉攏縫合一方面會(huì)引起術(shù)后疼痛，另一方面會(huì)導(dǎo)致縫線切出、線結(jié)松動(dòng)，從而影響愈合[21-22]。中小型撕裂肌腱回縮一般不嚴(yán)重，縫合張力不大，從而降低對縫合技術(shù)的要求，這可能是兩組縫合方法在撕裂率方面無明顯差異的主要原因。

雖然術(shù)后的再撕裂率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者的滿意度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，簡單間斷縫合組滿意度要差于改良Mason-Allen縫合組。對不滿意患者進(jìn)一步調(diào)查，其主要不滿原因?yàn)闊o力和運(yùn)動(dòng)后的肩關(guān)節(jié)疼痛。Deprés-Tremblay等[22]認(rèn)為這些癥狀主要和肩袖愈合不良有關(guān)。筆者推測由于改良Mason-Allen縫合在生物力學(xué)上的優(yōu)勢，與簡單間斷縫合比較，修復(fù)的肩袖和骨面貼合更緊，更不易形成小的間隙，使其縫合的肩袖愈合質(zhì)量優(yōu)于間斷縫合組。

綜上所述，在肩袖中小撕裂的治療中，與簡單間斷縫合相比，改良Mason-Allen縫合效果無明顯區(qū)別。但改良Mason-Allen縫合可能具有更好的愈合質(zhì)量。本研究的不足之處：①樣本量偏小，可能帶來一些誤差；②隨訪時(shí)間偏短，對療效的比較尚需更長時(shí)間的觀察、分析；③考慮到便捷和費(fèi)用，使用B超評估再撕裂，相較MRI準(zhǔn)確性較低；④肩袖愈合質(zhì)量沒有直接的證據(jù)，需要進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kim SH，Ha KI，Ahn JH，et al. Differential Arthroscopic Portal Placement for Rotator Cuff Repair [J]. Arthroscopy，2002， 18（8）：1-4.

[2] 劉海鵬，郝宗文，徐雅強(qiáng).MSCT引導(dǎo)下應(yīng)用ASD治療肩峰下撞擊綜合征療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2018，24（2）：169-171.

[3] 楊向東，雷新環(huán)，韓丹丹.關(guān)節(jié)鏡下直接松解后行肩袖修復(fù)術(shù)治療老年凍結(jié)肩合并肩袖損傷的臨床療效研究分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（1）：103-105.

[4] Shin SJ，Kook SH，Rao N，et al. Clinical Outcomes of Modified Mason-Allen Single-Row Repair for Bursal-Sided Partial-Thickness Rotator Cuff Tears：Comparison With the Double-Row Suture-Bridge Technique [J]. Am J Sports Med，2015，43（8）：1976-1982.

[5] Roshan W，Sameer S. Clinico-radiological evaluation of retear rate in arthroscopic double row versus single row repair technique in full thickness rotator cuff tear [J]. J Orthop，2017，14（2）：313-318.

[6] Jeong JY，Pan HL，Song SY，et al. Arthroscopic subscapularis repair using single-row mattress suture technique：clinical results and structural integrity [J]. J Shoulder Elbow Surg，2018，27（4）：711-719.

[7] Natera L，Consigliere P，Witney-Lagen C，et al. The“Parachute”Technique：A Simple and Effective Single-Row Procedure to Achieve an Increased Contact Area Between the Cuff-Tendon and Its Footprint [J]. Arthrosc Tech，2017，6（5）：e1903-e1909.

[8] Nuri A，Baris K，Osman G. Single-row versus double-row arthroscopic rotator cuff repair in small-to medium-sized tears [J]. J Shoulder Elbow Surg，2010，19（5）：722-725.

[9] 龔繼承，張洪鑫，唐康來，等.關(guān)節(jié)鏡下改良縫合橋技術(shù)與單排改良Mason-Allen縫合修復(fù)岡上肌腱損傷的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（8）：691-697.

[10] Nelson CO，Sileo MJ，Grossman MG，et al. Single-row modified mason-allen versus double-row arthroscopic rotator cuff repair：a biomechanical and surface area comparison [J]. Arthroscopy，2008，24（8）：941-948.

[11] Kim KC，Lee WY，Shin HD，et al. Incomplete articular-side repair increase re-tear rate in full-thickness rotator cuff tears [J]. J Orthop Surg，2018，26（1）：2309499018760113.

[12] Nakamura H，Gotoh M，Mitsui Y，et al. Factors Affecting Clinical Outcome in Patients With Structural Failure After Arthroscopic Rotator Cuff Repair [J]. Arthroscopy，2016， 32（5）：732-739.

[13] Cho NS，Moon SC，Hong SJ，et al. Comparison of Clinical and Radiological Results in the Arthroscopic Repair of Full-Thickness Rotator Cuff Tears With and Without the Anterior Attachment of the Rotator Cable [J]. Am J Sports Med，2017，45（11）：2532-2539.

[14] Nové-Josserand L，Collin P，Godenèche A，et al. Ten-year clinical and anatomic follow-up after repair of anterosuperior rotator cuff tears：influence of the subscapularis [J]. J Shoulder Elbow Surg，2017，26（10）：1826-1833.

[15] Bidwai AS，Birch A，Temperley D，et al. Medium-to long-term results of a randomized controlled trial to assess the efficacy of arthoscopic-subacromial decompression versus mini-open repair for the treatment of medium-sized rotator cuff tears [J]. Shoulder Elbow，2016，8（2）：101-105.

[16] Shih CA，Wu KC，Shao CJ，et al. Synovial fluid biomarkers：association with chronic rotator cuff tear severity and pain [J]. J Shoulder Elbow Surg，2017，27（3）：545-552.

[17] Heuberer PR，Smolen D，Pauzenberger L，et al. Longitudinal Long-term Magnetic Resonance Imaging and Clinical Follow-up After Single-Row Arthroscopic Rotator Cuff Repair：Clinical Superiority of Structural Tendon Integrity [J]. Am J Sports Med，2017，45（6）：1283-1288.

[18] Gilat R，Atoun E，Cohen O，et al. Recurrent rotator cuff tear：is ultrasound imaging reliable？ [J] J Shoulder Elbow Surg，2018，pii：S1058-2746（17）30836-30844.

[19] Yoo HJ，Choi JY，Hong SH，et al. Assessment of the Postoperative Appearance of the Rotator Cuff Tendon Using Serial Sonography After Arthroscopic Repair of a Rotator Cuff Tear [J]. J Ultrasound Med，2015，34（7）：1183-1190.

[20] Ghazanfari A，Henderson DJH，Nourissat G，et al. An Arthroscopic Humeral Medializing Repair of the Supraspinatus [J]. Arthrosc Tech，2017，6（6）：e2211-e2215.

[21] Pastor MF， Kraemer M， Schwarze M， et al. The effect of rotator cuff malreduction on tendon tension：an evaluation of a custom-made digital tensiometer clamp [J]. Arch Orthop Trauma Surg，2018，138（2）：219-225.

[22] Deprés-Tremblay G，Chevrier A，Snow M，et al. Rotator cuff repair：a review of surgical techniques，animal models，and new technologies under development [J]. J Shoulder Elbow Surg，2016，25（12）：2078-2085.