畢曉玲 時(shí)美華 池迎春

[摘要] 目的 探討認(rèn)知行為矯正技術(shù)干預(yù)腫瘤患者癌因性疲乏的效果。 方法 選擇2015年11月～2017年8月解放軍309醫(yī)院腫瘤科收治的患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組各60例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為矯正技術(shù)，兩組均干預(yù)8周。采用Piper疲乏修正量表和癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C 30）比較兩組患者的疲乏程度和生活質(zhì)量。 結(jié)果 干預(yù)前兩組癌因性疲乏程度和生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組癌因性疲乏程度和生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前和同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而對(duì)照組干預(yù)前后上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 認(rèn)知行為矯正技術(shù)能有效改善癌癥患者的癌因性疲乏程度，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤患者；認(rèn)知行為矯正；癌因性疲乏；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0171-04

[Abstract] Objective To explore the intervention effect of cognitive behavior modification on cancer-related fatigue in patients with cancer. Methods From November 2015 to August 2017， 120 cases of patients admitted to Department of Oncology， the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army were selected as the research objects and divided into the control group and the experimental group by the random number table， with 60 cases in each group. The control group was given routine nursing care and the experimental group was given cognitive behavior modification on the bases of control group. Both of the groups were intervened for 8 weeks. revised Piper fatigue scale and the European organization for research and treatment of cancer （EORTC） QLQ-C 30 were applied to evaluate the degree of fatigue and life quality of the patients. Results There were no statistically significant differences in the degree of fatigue and the score of life quality before intervention between the two groups （P > 0.05）. After intervention， the indexes above in the experimental group were all better than those of before intervention and the same period of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）； but there was no statistically significant difference in the control group before and after intervention（P > 0.05）. Conclusions Cognitive behavior modification can effectively improve the degree of fatigue and improve the life quality of the patiens. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Cancer patients； Cognitive behavior modification； Cancer-related fatigue； Life quality

癌因性疲乏是一種對(duì)疲乏的主觀感覺，具有持續(xù)性及非普遍性的特點(diǎn)，其與癌癥本身及影響生理功能的癌癥治療有關(guān)，是近年來提出的繼體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛之后，被公認(rèn)為第6大生命體征的癌癥并發(fā)癥，極大地影響著癌癥患者的生存質(zhì)量[1]。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來越高，如何改善癌癥患者的生活質(zhì)量也越來越受到社會(huì)的重視。認(rèn)知行為矯正技術(shù)，最早由梅肯鮑姆提出，是一種主要以理性行為為手段的心理治療法。這是一個(gè)自我指導(dǎo)的治療法，基本上是重建認(rèn)知的一種形式，重點(diǎn)在于改變當(dāng)事人的自我暗示。根據(jù)梅肯鮑姆的看法，自我暗示在很大程度上與他人的陳述一樣能夠影響個(gè)體行為。有代表性的認(rèn)知行為矯正技術(shù)是應(yīng)對(duì)技能學(xué)習(xí)程序，通過學(xué)習(xí)如何矯正認(rèn)知定勢(shì)來獲得更有效的應(yīng)對(duì)壓力情境的策略。認(rèn)知行為矯正近年來應(yīng)用十分廣泛，包括憤怒控制、焦慮管理、自信訓(xùn)練、抑郁治療及對(duì)健康問題的處理等領(lǐng)域[16]。癌因性疲乏的產(chǎn)生與患者不良的心理有密切關(guān)系，本研究應(yīng)用心理學(xué)中的認(rèn)知行為矯正手段，針對(duì)腫瘤內(nèi)科患者展開干預(yù)性研究，以探尋改善患者癌因性疲乏的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月～2017年8月在解放軍309醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）腫瘤科住院治療的惡性腫瘤患者120例作為研究對(duì)象，其中男67例，女53例；年齡35～68歲；肺癌46例，結(jié)、直腸癌18例，乳腺癌23例，宮頸癌12例，淋巴瘤1例，肝癌7例，鼻咽癌4例，胃癌4例，腹腔惡性腫瘤5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：TNM分期均為Ⅱ～Ⅳ期；生存期>6個(gè)月；均有一定文化程度，意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重并發(fā)癥者；文盲及不配合者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60例，其中對(duì)照組男36例，女24例；年齡35～68歲，平均（57.9±6.98）歲；腫瘤類型：肺癌21例，結(jié)、直腸癌10例，乳腺癌11例，宮頸癌5例，鼻咽癌3例，胃癌2例，肝癌5例，腹腔惡性腫瘤3例。實(shí)驗(yàn)組男31例，女29例；年齡37～67歲，平均（56.8±6.91）歲；腫瘤類型：肺癌25例，結(jié)、直腸癌8例，乳腺癌12例，宮頸癌7例，鼻咽癌1例，胃癌2例，肝癌2例，腹腔惡性腫瘤2例，淋巴瘤1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為矯正。兩組均干預(yù)8周。

患者入院后首先進(jìn)行疲乏及生活質(zhì)量評(píng)估，確定患者的疲乏程度，認(rèn)知行為根據(jù)三階段模型，（具體內(nèi)容包括：概念階段，主要學(xué)習(xí)如何觀察自己的行為；技能獲得和復(fù)述階段，學(xué)習(xí)各種行為和認(rèn)知應(yīng)對(duì)技術(shù)以應(yīng)用于不同的應(yīng)激狀態(tài)；應(yīng)用和完成階段，將學(xué)習(xí)的技能應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)生活中解決具體問題。），要求患者記錄疲乏日記，隨時(shí)記錄自己的想法，情感和行為，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的具體情況，設(shè)置不同的干預(yù)措施，并在日常生活中進(jìn)行評(píng)價(jià)、修改，以適應(yīng)患者的具體情況。具體措施如下：

1.2.1 放松訓(xùn)練 干預(yù)期間，護(hù)士加強(qiáng)與患者的聯(lián)系，主動(dòng)、及時(shí)做好溝通，主要通過查看患者的疲乏日記，與患者聊天，同時(shí)輔以監(jiān)測(cè)患者生命體征以及與家屬側(cè)面溝通等方式，了解患者的情緒及心理、生理變化，綜合評(píng)估患者的情況。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，包括冥想、靜坐、放松肌肉群和呼吸技術(shù)等，同時(shí)根據(jù)患者的身體狀況可酌情選擇一部分有氧運(yùn)動(dòng)放松方式，如散步、慢跑、做園藝、畫畫、手工、插花等，引導(dǎo)并總結(jié)患者容易采納并有效的放松形式并做好記錄。對(duì)于情緒激動(dòng)的患者，護(hù)士應(yīng)注意先疏導(dǎo)患者的情緒，待其情緒穩(wěn)定后，再引導(dǎo)患者進(jìn)行下一步訓(xùn)練。

1.2.2 社會(huì)技能訓(xùn)練 患者患病后，社會(huì)角色發(fā)生變化，常因適應(yīng)不良而出現(xiàn)痛苦情緒，此時(shí)護(hù)士要了解患者發(fā)生此類情緒的根本原因，設(shè)身處地站在患者的角度看待問題，做好角色轉(zhuǎn)換，一步步引導(dǎo)患者，使其主動(dòng)意識(shí)到期望行為的實(shí)踐意義，擺脫盲目的恐懼及焦慮，尋求有意義的解決辦法。

1.2.3 時(shí)間管理指導(dǎo) 護(hù)士同時(shí)需要加強(qiáng)患者的作息時(shí)間及運(yùn)動(dòng)時(shí)間管理。作息方面，掌握晚上睡覺時(shí)間，保證睡眠質(zhì)量，前期無法自我掌控的患者可以輔以鎮(zhèn)靜安眠藥物，待患者掌握了放松技巧后指導(dǎo)患者在睡眠前使用放松技巧調(diào)節(jié)，以便輕松入睡。同時(shí)護(hù)士應(yīng)控制患者午休時(shí)間不能過長(zhǎng)，以0.5～1 h為宜。放松訓(xùn)練及有氧放松也需注意循序漸進(jìn)，以患者精神及軀體不勞累為宜，可分多次進(jìn)行，以患者意愿為準(zhǔn)，不強(qiáng)行規(guī)定次數(shù)。

1.2.4 自我指導(dǎo)訓(xùn)練 護(hù)士可引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何觀察自己的行為和情緒，從而讓患者意識(shí)到自己是否做了消極情緒的“受害者”。消極情緒如果不經(jīng)管理任其發(fā)展，將會(huì)像滾雪球一樣越滾越大，一發(fā)不可收拾。護(hù)士要把控好患者的情緒，可通過言語引導(dǎo)、暗示、或讓帶瘤生存者現(xiàn)身說法，指引患者正視自身的不良情緒以及因此導(dǎo)致的不良行為，慢慢改善患者的消極觀念，使患者從進(jìn)行自己喜歡或感興趣的活動(dòng)著手，逐步改變自己的不良情緒及行為。

1.3 研究工具

1.3.1 Piper疲乏修正量表 化療前采用Piper疲乏修正量表評(píng)估患者的疲乏程度。Piper疲乏修正量表[2]包含4個(gè)維度疲乏，分別是行為疲乏、情感疲乏、軀體疲乏和認(rèn)知疲乏。得分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疲乏的程度越嚴(yán)重。根據(jù)得分情況分為4個(gè)等級(jí)：0分為無疲乏，1～3分為輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，7～10分為重度疲乏。

1.3.2 癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定表（EORTC QLQ-C 30） 化療前采用EORTC QLQ-C 30評(píng)估患者的生活質(zhì)量。EORTC QLQ-C 30是面向所有癌癥患者的核心量表，共計(jì)30個(gè)條目，15個(gè)領(lǐng)域，按性質(zhì)可分為功能型、癥狀型及總健康狀況3個(gè)方面。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀領(lǐng)域得分越高，生活質(zhì)量越差；功能領(lǐng)域和總體健康領(lǐng)域得分越高，功能狀況和生命質(zhì)量越好[3]，本研究主要以功能領(lǐng)域及總體健康領(lǐng)域評(píng)分為主要依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后癌因性疲乏程度比較

干預(yù)前兩組癌因性疲乏程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組癌因性疲乏程度優(yōu)于干預(yù)前和同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 2.388、，P < 0.05），而對(duì)照組干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組生活質(zhì)量得分比較

干預(yù)前兩組軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況得分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后觀察組上述指標(biāo)得分均明顯高于干預(yù)前和同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而對(duì)照組干預(yù)前后上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

美國癌癥綜合網(wǎng)（the national comprehensive cancer net-work，NCCN）在2010年將癌因性疲乏定義為一種痛苦的、持續(xù)的、主觀上的軀體、情感或認(rèn)知疲乏感或疲憊感，與近期的活動(dòng)不成比例，與癌癥或者癌癥的治療有關(guān)，并常伴有功能障礙[4]。癌因性疲乏是癌癥患者無法避免的并發(fā)癥，與一般性疲乏相比，它具有發(fā)生快、程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、不可預(yù)知等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的自理能力和生活質(zhì)量[5]。

國外有文獻(xiàn)指出，癌因性疲乏是一種使人衰弱、復(fù)雜的現(xiàn)象[6]，61%的癌因性疲乏患者日常生活活動(dòng)能力下降[7]，88%的患者因癌因性疲乏改變了每天正常的生活活動(dòng)[8]?，F(xiàn)已證實(shí)，癌因性疲乏與疾病的治療及腫瘤本身導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、疼痛、代謝異常、抑郁、焦慮睡眠紊亂等因素密切相關(guān)[9]，尤其是化療后75%的患者數(shù)日都忍受著疲乏的折磨[10]。由于多種因素的綜合作用，且疲乏伴隨時(shí)間長(zhǎng)，影響力持久，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期處于不良的狀態(tài)，極大地影響了患者的生活質(zhì)量[11-12]。也有研究表明，心理社會(huì)支持度對(duì)患者尤其重要[13-15]。

干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組癌因性疲乏程度優(yōu)于干預(yù)前和同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而對(duì)照組干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。總體研究表明，實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后疲乏程度減輕，干預(yù)措施對(duì)疲乏有明顯的優(yōu)勢(shì)及成效。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況得分均明顯高于干預(yù)前和同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而對(duì)照組干預(yù)前后上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。腫瘤患者癌因性疲乏的原因是多方面的，個(gè)體也有差異性。針對(duì)不同患者的癥狀特點(diǎn)，逐步進(jìn)行放松技巧訓(xùn)練、社會(huì)技能訓(xùn)練及自我指導(dǎo)訓(xùn)練等，大部分患者的癌因性疲乏癥狀較前都能得到一定程度的緩解與改善，或者經(jīng)過8周連續(xù)干預(yù)后疲乏程度不加重。而多項(xiàng)研究也表明[17-25]，癌因性疲乏可以通過干預(yù)手段進(jìn)行矯正，并取得一定的效果，提示認(rèn)知行為矯正能提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，認(rèn)知行為矯正技術(shù)能改善腫瘤患者的癌因性疲乏和生命質(zhì)量。由于研究時(shí)間較短，筆者認(rèn)為本研究數(shù)據(jù)僅可作為參考，今后需要更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的研究進(jìn)一步完善并形成體系。癌因性疲乏是一個(gè)漫長(zhǎng)又復(fù)雜的過程，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多站在患者的角度考慮問題，切實(shí)根據(jù)患者的自身特點(diǎn)，充分利用各種資源，采用包括運(yùn)動(dòng)和社交在內(nèi)的多種策略，最大限度地減輕患者的疲乏癥狀。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Barbara G. Cancer-related fatigue：a brief overview of current nursing perspectives and experiences [J]. Clin J Oncol Nurs，2008，12（5）：7-9.

[2] 顏裴裴.癌因性疲乏測(cè)評(píng)工具的應(yīng)用[J].國際腫瘤學(xué)雜志，2009，36（2）：115-118.

[3] 萬崇華，陳明清，張燦珍，等.癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTC QLQ-C30中文版評(píng)介[J].實(shí)用腫瘤雜志，2005， 20（4）：353 -355.

[4] National Comprehensive Cancer Network（NCCN）. Clinical practice guide lines in oncology. Cancer related fatigue[EB/OL].http：//www. nccn. org/ professionals/ physician_ gls/pdf/fatigue. Pdf.Accessed 09 May 2012.

[5] Laird BJ，Scott AC，Colvin LA，et al. Pain，depression，and fatigue as a symptom cluster in advanced cancer [J]. J Pain Symptom Manag，2011，42（1）：1-11.

[6] O'Regan P，Hegarty J. The importance of self-care for fatigue amongst patients undergoing chemotherapy for primary cancer [J]. Eur J Oncol Nurs，2017，28：47-55.

[7] Crillo C，Barbero T，Cicer IM，et a1. A survey of cancer-related fatigue prevalence in cancer Patients [J]. Ann Oncol，2003（4）：97.

[8] Curt GA，Breitbart W，Cella D，et al. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients ：new findings from the Fatigue Coalition [J]. Oncologist，2000，5（5）：353-360.

[9] 顏學(xué)軍.乳腺癌化療患者癌因性疲乏與相關(guān)影響因素分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（12）：245-246.

[10] 汪玉潔，譚景予，陳錦秀.中醫(yī)藥膳干預(yù)對(duì)腫瘤化療后不良反應(yīng)的文獻(xiàn)研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（23）：2133-2136.

[11] 梁燕，王紅林，李靜，等.癌癥患者癌因性疲乏護(hù)理于預(yù)的效果觀察[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（8）：1054-1055.

[12] 羅苑玲，程錫芳，余玲玲.護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌放療患者癌因性疲乏的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（16）：2476-2478.

[13] 林彩娟，龍偉東，文菲，等.社會(huì)支持對(duì)乳腺癌術(shù)后患者自我形象重塑的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（9）：92-94.

[14] Bfix C，Schleussner C. Fuller The need for psychosocial support and its determinants in a sample of patients undergoing radiooncological treatment of cancer [J]. J Psychosem Res，2008，65（6）：541-548.

[15] Adler NE，Page AEK. Cancer care for the whole patient：meeting psychosocial health needs [M]. Washington DC：The National Academies Press，2008.

[16] 尹俊.心理咨詢師（二級(jí)）[M].北京：民族出版社，2012.

[17] 朱彩虹，張佳梅.惡性腫瘤患者癌因性疲乏的相關(guān)因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2015，34（15）：2043-2046.

[18] 溫瑞斌，陳淑萍，鄭振蘭.系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌患者癌因性疲乏的影響[J].光明中醫(yī)，2015，30（12）：2676.

[19] 陳瑩.癌因性疲乏護(hù)理[J].華夏醫(yī)學(xué)，2015，29（1）：189-192.

[20] 陳月梅.自我管理護(hù)理對(duì)肺癌化療患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的影響[J].國際護(hù)理雜志，2015，34（7）：942-944.

[21] 黃瓊英，卓妍，吳秀華.同步放化療對(duì)進(jìn)展期肺癌患者癌因性疲乏及心理護(hù)理需求指標(biāo)的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（1）：117-120.

[22] 周麗芳，陳述政，徐民，等.系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌患者圍手術(shù)期癌因性疲乏的影響研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（31）：157-160.

[23] 顧學(xué)群，沈俊俊.系統(tǒng)護(hù)理對(duì)乳腺癌患者圍手術(shù)期癌因性疲乏及生活質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（9）：131-134.

[24] 沈其敏，王麗.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)宮頸癌根治術(shù)后患者生活質(zhì)量及癌因性疲乏的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（7）：1184-1186.

[25] 湯妹娥，楊潤琴，李麗.舒適護(hù)理對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后化療患者康復(fù)效果及癌因性疲乏的影響研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（2）：314-317.