張偉林

[摘要] 目的 探討高能沖擊波體外碎石技術(shù)治療對(duì)不同部位腎結(jié)石患者非靶區(qū)血流量、表面通透性的影響及效果。 方法 選擇2015年1月～2017年6月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者168例作為研究對(duì)象，根據(jù)腎結(jié)石部位分為腎上盞組（110例）、腎下盞組（58例）。均采用高能量的沖擊波（E=12～15 kV）行體外碎石。術(shù)前術(shù)后對(duì)兩組非靶區(qū)腎臟做CT灌注掃描，比較兩組非靶區(qū)腎臟的血流量（BF）、表面通透性（PS）變化。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及排石成功率。 結(jié)果 術(shù)前術(shù)后兩組非靶區(qū)腎臟CT灌注參數(shù)BF、PS組間及組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；但腎上盞組絞痛、發(fā)熱發(fā)生率明顯高于腎下盞組，腎下盞組血尿、石街發(fā)生率明顯高于腎上盞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腎上盞組排石成功率高于腎下盞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 高能量沖擊波體外碎石對(duì)于不同部位的腎結(jié)石患者的非靶區(qū)腎臟損傷較為輕微，但腎上盞、腎下盞部位術(shù)后并發(fā)癥情況不同。高能量沖擊波體外碎石對(duì)于腎上盞區(qū)的腎結(jié)石的療效則優(yōu)于腎下盞區(qū)。

[關(guān)鍵詞] 體外沖擊波碎石；腎結(jié)石；非靶區(qū)血流量；表面通透性；影響；對(duì)比

[中圖分類號(hào)] R691.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0052-04

[Abstract] Objective To explore the effect of high energy shock wave extracorporeal lithotripsy on patients with different parts of renal calculi. Methods A total of 168 patients with kidney stones in Department of Urology， First People′s Hospital of Huizhou from January 2015 to June 2017 were selected as the research objects and divided into the suprarenal calyx group （110 cases） and inferiorrenal calyx group （58 cases） according to position of the stone. All the patients were treated with high energy shock wave （E = 12-15 kV） for extracorporeal lithotripsy. According to the renal calculi， CT perfusion scanning was performed on the non-target kidneys in both groups before and after surgery. The non-target renal blood flow （BF）， surface permeability （PS） changes， postoperative complications and the stone success rate were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in the CT perfusion parameters of BF and PS in non-target areas between the two groups and within groups （P > 0.05）. There was no statistically significant difference in the total incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. However， the incidence of colic and fever in the suprarenal calyx group were significantly higher than those of inferiorrenal calyx group， and the incidence of hematuria and stone streets in inferiorrenal calyx group were significantly higher than those of suprarenal calyx group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The success rate of stone in the suprarenal calyx group was higher than that of inferiorrenal calyx group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion High energy shock wave extracorporeal lithotripsy has less damage to non-target kidney in patients with different parts of renal calculus， but there are different postoperative complications in suprarenal renal calyx and inferiorrenal calyx. The effect of high energy shock wave extracorporeal lithotripsy in stone of suprarenal calyx is better than that of inferiorrenal calyx.

[Key words] Extracorporeal shock wave lithotripsy； Kidney stones； Non-target blood flow； Surface permeability； Influence； Comparison

腎結(jié)石屬于常見(jiàn)尿路結(jié)石疾病，結(jié)石物化學(xué)成分中90%含鈣，多形成于腎盞上段及下段[1]。傳統(tǒng)取石手術(shù)往往創(chuàng)傷較大、碎石不夠徹底、操作比較復(fù)雜、不利于恢復(fù)。相對(duì)而言，體外沖擊波碎石技術(shù)則能借助高能量沖擊波沖擊靶區(qū)，達(dá)到粉碎結(jié)石的目的，這種手術(shù)無(wú)創(chuàng)、安全、排石成功率高，且不影響生活質(zhì)量，因此成為了臨床治療腎結(jié)石的首選術(shù)式[2-4]。然而，近年來(lái)較多的研究結(jié)果顯示[5-8]，體外沖擊波不僅能對(duì)靶區(qū)腎臟造成較大損傷，還能累及非靶區(qū)腎臟，造成腎功能下降，且隨著沖擊波能量的增加，損傷程度也越大。目前，臨床中關(guān)于體外沖擊波的研究多集中于能量較小的體外沖擊波對(duì)腎上盞、下盞的碎石效果對(duì)比觀察，以及中藥輔助沖擊波碎石的效果觀察，而缺少對(duì)高能沖擊波對(duì)不同部位腎結(jié)石的效果及非靶區(qū)腎臟安全性影響的研究[9-10]。本研究詳細(xì)評(píng)估應(yīng)用高能量沖擊波體外碎石技術(shù)對(duì)不同部位腎結(jié)石患者排石效果及非靶區(qū)腎臟損傷程度的影響，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年6月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的腎結(jié)石患者168例作為研究對(duì)象。根據(jù)結(jié)石發(fā)生部位不同分為腎上盞組（110例）和腎下盞組（58例）。其中腎上盞組男74例，女36例；年齡30～64歲，平均（42.5±2.0）歲；病程0.5～5年，平均（2.3±1.0）年；結(jié)石直徑1.7～2.6 cm，平均（2.0±0.5）cm。腎下盞組男37例，女21例；年齡32～62歲，平均（42.7±1.8）歲；病程1～4年，平均（2.2±0.8）年；結(jié)石直徑1.6～2.8 cm，平均（2.1±0.4）cm。兩組患者性別、年齡、病程及結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均具有血尿、腎絞痛、閉尿、腎功能不全、腰部疼痛等癥狀體征，并做尿液檢查，符合臨床對(duì)于腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；所選患者結(jié)石質(zhì)硬，均采取高能量沖擊波（E = 12～15 kV）行體外碎石治療，術(shù)前經(jīng)CT檢查，結(jié)石部位為腎上盞和腎下盞，結(jié)石最大直徑均超過(guò)1.5 cm，同時(shí)在術(shù)前術(shù)后均行腹部B超檢查，對(duì)非靶區(qū)腎臟行CT灌注掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)體外沖擊波碎石具有禁忌證者；有排石治療史者。

1.2 方法

術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查明確兩組患者結(jié)石大小、硬度及部位，標(biāo)出手術(shù)靶區(qū)，碎石時(shí)取仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行固定后，應(yīng)用深圳慧康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的HK-ESWL-V型醫(yī)用體外沖擊波碎石機(jī)（四代碎石機(jī)）進(jìn)行體外碎石治療。在B超和X線雙定位下，起初應(yīng)用低能量沖擊波（電壓8～9 kV）刺激靶區(qū)，待患者適應(yīng)后將工作電壓增至12～15 kV進(jìn)行高能量沖擊波沖擊碎石，碎石時(shí)間為30 min，根據(jù)患者耐受力，每位患者的沖擊次數(shù)、沖擊波強(qiáng)度具有一定差異，一般在1000～1500次內(nèi)，對(duì)于直徑>2.0 cm的結(jié)石應(yīng)給予分次碎石，兩次碎石治療間隔10～14 d；存在腎積水時(shí)，應(yīng)先對(duì)靶區(qū)邊緣、輸尿管及腎盂交界部位進(jìn)行碎石，至結(jié)石直徑<0.4 cm即完成碎石。手術(shù)結(jié)束后，給予排石藥物、抗生素治療，并指導(dǎo)患者多飲水、多運(yùn)動(dòng)或多進(jìn)行倒立體位運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)碎石排出體外。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組非靶區(qū)腎臟血流CT灌注參數(shù)：術(shù)前1 d及術(shù)后1周采用雙源CT（DSCT）對(duì)非靶區(qū)（非結(jié)石區(qū)）進(jìn)行灌注掃描（平掃、增強(qiáng)掃描）以評(píng)估手術(shù)對(duì)非靶區(qū)腎臟的損害程度及非靶區(qū)血流狀況的影響。所用對(duì)比劑為碘海醇造影注射液（規(guī)格：30 g/100 mL），注射速度4.0～5.5 mL/s，延遲掃描時(shí)間4.0～5.5 s，參數(shù)包括血流量（BF）、表面通透性（PS），BF、PS數(shù)值越高，手術(shù)對(duì)非靶區(qū)腎臟損傷越大；②比較兩組術(shù)后排石成功率：術(shù)后1周對(duì)患者進(jìn)行腹部B超、CT掃描，觀察腎臟中結(jié)石殘留狀況，若術(shù)后腎臟中最大直徑≤0.4 cm的結(jié)石完全消失則為排石成功；③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者在圍術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥事件，包括絞痛、血尿、石街（輸尿管內(nèi)碎石堆積）、發(fā)熱等，均根據(jù)患者主訴、癥狀檢查、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后兩組非靶區(qū)腎臟CT灌注參數(shù)比較

術(shù)前術(shù)后兩組非靶區(qū)腎臟CT灌注參數(shù)BF、PS組間及組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；但腎上盞組絞痛、發(fā)熱發(fā)生率明顯高于腎下盞組，腎下盞組血尿、石街發(fā)生率明顯高于腎上盞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 沖擊波體外碎石對(duì)不同部位腎結(jié)石患者排石成功率的影響

腎上盞組成功排石104例，排石成功率為94.5%（104/110），腎下盞成功排石47例，排石成功率為81.0%（47/58）。腎上盞組排石成功率高于腎下盞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 6.209，P = 0.013）。

3 討論

3.1 體外沖擊波碎石技術(shù)在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

腎臟為泌尿系統(tǒng)中的主要器官，結(jié)石在此處形成較為頻繁。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腎結(jié)石在一般人群中的發(fā)病率約為5%，腎結(jié)石可導(dǎo)致腎臟絞痛、血尿、尿道堵塞等癥狀，給患者帶來(lái)痛苦，若不及時(shí)治療還能進(jìn)展為腎積水、尿毒癥等疾病[12]。體外沖擊波碎石術(shù)是一種體外無(wú)創(chuàng)碎石術(shù)，較傳統(tǒng)取石術(shù)而言，具有無(wú)創(chuàng)傷、粉碎徹底、排石成功率高等優(yōu)勢(shì)。臨床研究也指出，體外沖擊波碎石術(shù)對(duì)腎結(jié)石的治療總有效率可達(dá)85%以上[13]。然而，近年來(lái)，一些研究指出，體外沖擊波碎石術(shù)存在一些問(wèn)題，如對(duì)于不同部位的腎結(jié)石排石成功率存在差異、療效不一致等，而沖擊波能量對(duì)于非靶區(qū)腎臟的損傷程度及手術(shù)并發(fā)癥影響也遭受質(zhì)疑[14-15]。不過(guò)，符紅霞等[16]的研究則認(rèn)為，對(duì)于體積較大的腎結(jié)石，高能沖擊波體外碎石術(shù)具有更好的適應(yīng)性，其碎石效果及安全性也能得到保障。

3.2 高能體外沖擊波對(duì)腎上盞、腎下盞結(jié)石排石成功率的影響

為了驗(yàn)證符紅霞等[16]的研究結(jié)論，本研究抽選了結(jié)石較大的腎盞區(qū)結(jié)石病例，主要對(duì)比研究了高能沖擊波對(duì)腎上盞、腎下盞結(jié)石的排石成功率及安全性。本研究結(jié)果顯示，在排石成功率上，腎上盞組為94.5%，明顯高于腎下盞組的81.0%（P < 0.05），兩組患者的總有效率均超過(guò)75%，療效明顯。另一方面，術(shù)后影像學(xué)資料也顯示，在靶區(qū)部位，兩組患者的結(jié)石均基本消失，但由于腎上極的位置不利于殘留微小結(jié)石堆積，在直立或上身抬高臥位下，腎上盞部位的碎石更容易進(jìn)入輸尿管并隨尿液排出體外[17-18]，因此在排石成功率方面，腎上盞組明顯優(yōu)于腎下盞組，而在碎石機(jī)工作狀態(tài)相同、掌握好手術(shù)適應(yīng)證的前提下，高能沖擊波對(duì)于不同部位腎結(jié)石的粉碎效果卻并無(wú)明顯區(qū)別，因此，高能沖擊波體外碎石術(shù)不僅對(duì)腎上盞結(jié)石療效良好，也適用于腎下盞部位結(jié)石的治療。

3.3 高能體外沖擊波碎石術(shù)對(duì)不同部位腎結(jié)石非靶區(qū)的影響及治療安全性

有研究認(rèn)為，體外沖擊波不僅能對(duì)靶區(qū)腎臟造成較大損傷，還能累及非靶區(qū)腎臟，造成腎功能下降，且隨著沖擊波能量的增加，損傷程度也越大[19]。其理論依據(jù)為：沖擊波作用靶區(qū)后會(huì)產(chǎn)生大量的血管內(nèi)皮素、腎素，進(jìn)而引起腎小球血管內(nèi)皮血流灌注性損傷和改變，并累及非靶區(qū)[20-23]。實(shí)際上，影響非靶區(qū)腎臟受損程度不僅取決于沖擊波能量大小，還取決于結(jié)石大小、結(jié)石硬度等條件。筆者認(rèn)為，在掌握好適應(yīng)證的前提下，應(yīng)用體外沖擊波碎石技術(shù)也可具有可行性和安全性。關(guān)于治療安全性，本研究結(jié)果顯示，①術(shù)前術(shù)后兩組非靶區(qū)腎臟CT灌注參數(shù)BF、PS組間及組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示高能沖擊波體外碎石術(shù)對(duì)不同部位腎結(jié)石患者非靶區(qū)腎臟的損傷程度均較輕。②腎上盞組、腎下盞組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但腎上盞組發(fā)熱、絞痛發(fā)生率更高，腎下盞組石街、血尿的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示在落實(shí)個(gè)體化護(hù)理的前提下（如服用中藥排石湯、合理應(yīng)用抗生素、做好臥位護(hù)理及運(yùn)動(dòng)護(hù)理等），高能沖擊波碎石治療腎結(jié)石也具有較高的安全性。

綜上所述，高能沖擊波體外碎石對(duì)于不同部位的腎結(jié)石治療的碎石效果、安全性均較為良好，但腎上盞區(qū)、腎下盞區(qū)結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥、排石成功率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在臨床護(hù)理中應(yīng)采取正確措施進(jìn)一步提高體外沖擊波碎石的療效及安全性。

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