王濤，于路，郭道騮，毛旭強

腦出血指非創(chuàng)傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占所有腦卒中的20%～30%［1-2］。腦出血的發(fā)生主要與高脂血癥、糖尿病、高血壓、血管老化、吸煙等導致腦血管病變有關，腦出血急性期患者病死率較高，為30%～40%，而存活患者中遺留不同程度運動障礙、認知障礙、言語障礙及吞咽障礙等后遺癥［3-6］。近年研究表明，腦出血的危害并非全部來自腦出血所致腦組織缺血缺氧，還與血腫形成所致免疫炎性反應有關，且免疫功能降低是導致腦出血患者感染的重要原因。

尼莫地平屬鈣離子通道阻滯劑，可有效改善腦血管疾病患者血液循環(huán)、預防或減少腦血管痙攣的發(fā)生［7-9］。依達拉奉是一種自由基清除劑，可有效改善腦出血患者腦血液循環(huán)、局部腦血流量，并通過多種途徑清除腦水腫后形成的氧自由基，減少氧自由基所致腦組織損傷，抑制脂質過氧化并減輕氧化應激反應、過度免疫炎性反應［10-11］。目前關于依達拉奉聯(lián)合尼莫地平尤其是尼莫地平序貫療法對腦出血患者細胞免疫功能的影響研究報道較少見。本研究旨在觀察依達拉奉聯(lián)合尼莫地平序貫療法治療腦出血的臨床療效，并探討其對患者細胞免疫功能、神經功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2017年2月無錫市人民醫(yī)院收治的腦出血患者100例，均符合第8版《內科學》中的腦出血診斷標準［12］且昏迷時間≥4 h，近期未服用過影響凝血功能的藥物如阿司匹林、肝素等，近期無大手術。排除標準：（1）有腦血管意外病史者；（2）伴活動性出血者；（3）合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病或血液系統(tǒng)疾病者；（4）對本研究所用藥物過敏者；（5）依從性不佳。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組50例。兩組患者性別、年齡、昏迷時間、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、血腫量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經無錫市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法 對照組患者給予尼莫地平注射液（商品名：尼膜同，德國拜耳公司生產，國藥準字J20140105）10 mg溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml后靜脈滴注，1次/d，10 d后改為尼莫地平片（商品名：尼達爾，天津市中央藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H10910040）口服，2片/次，3次/d。觀察組患者在對照組基礎上加用依達拉奉注射液（南京先聲東元制藥有限公司生產，國藥準字H20031342）10 mg溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml后靜脈滴注，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效。臨床療效判定標準［13-14］，痊愈：治療后患者臨床癥狀基本消失，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤3.0分；顯效：治療后患者臨床癥狀明顯改善，NIHSS評分為3.1～4.0分；好轉：治療后患者臨床癥狀有所改善，NIHSS評分為4.1～5.0分；無效：治療后患者臨床癥狀無明顯改善，NIHSS評分＞5.0分。

1.3.2 CD3+細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值 分別于治療前及治療后7 d、1個月采集兩組患者清晨空腹靜脈血3 ml，置于含20 U/ml肝素的抗凝管中，采用堿性磷酸酶-抗堿性磷酸酶橋聯(lián)酶標技術（APAAP）檢測CD3+、CD4+、CD8+細胞分數(shù)，并計算CD4+/CD8+細胞比值，單克隆抗體等試劑購自美國Invitrogen公司。

1.3.3 NIHSS評分 比較兩組患者治療前及治療后7 d、1個月NIHSS評分，NIHSS評分由專業(yè)人員進行評定。

1.3.4 不良反應 觀察兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=6.438，P=0.012，見表2）。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 CD+細胞分數(shù)、CD+/CD+細胞比值 時間與方法在CD+3483細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值上存在交互作用（P＜0.05）；時間在CD3+細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值上主效應顯著（P＜0.05）；方法在CD3+細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值上主效應顯著（P＜0.05）；治療后7 d、1個月觀察組患者CD+細3胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 NIHSS評分 時間與方法在NIHSS評分上存在交互作用（P＜0.05）；時間在NIHSS評分上主效應顯著（P＜0.05）；方法在NIHSS評分上主效應顯著（P＜0.05）；治療后7 d、1個月觀察組患者NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患者治療前后CD3+細胞分數(shù)及CD4+/CD8+細胞比值比較（±s）Table 3 Comparison of CD3+ cell percentage and CD4+/CD8+ cell ratio between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后CD3+細胞分數(shù)及CD4+/CD8+細胞比值比較（±s）Table 3 Comparison of CD3+ cell percentage and CD4+/CD8+ cell ratio between the two groups before and after treatment

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)CD3+細胞分數(shù)（%） CD4+細胞比值治療前 治療后7 d 治療后1個月 治療前 治療后7 d 治療后1個月對照組 5063.34±4.3854.12±4.87 49.23±4.21 2.04±0.61 1.72±0.47 1.16±0.51觀察組 5063.23±4.2358.78±5.42a54.32±4.15a 2.06±0.59 1.94±0.47a 1.45±0.47a F值 F時間=7.834，F(xiàn)組間=10.563，F(xiàn)交互=8.236+/CD8 F時間=6.734，F(xiàn)組間=11.215，F(xiàn)交互=8.362 P值 P時間=0.008，P組間＜0.001，P交互=0.003 P時間=0.009，P組間＜0.001，P交互=0.004

表4 兩組患者治療前后NIHSS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后NIHSS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups before and after treatment

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后7 d 治療后1個月對照組 50 8.2±1.2 6.6±1.3 4.4±1.0觀察組 50 8.3±1.3 6.4±1.2a 3.2±1.1a F值 F時間=5.752，F(xiàn)組間=12.492，F(xiàn)交互=7.683 P值 P時間=0.012，P組間＜0.001，P交互=0.003

2.4 不良反應 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應，對照組患者發(fā)生過敏1例，血小板減少1例，低血壓3例，不良反應發(fā)生率為10.0%；觀察組患者發(fā)生過敏1例，胃腸道出血1例，腎功能下降1例，低血壓1例，不良反應發(fā)生率為8.0%。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.122，P=0.727）。

3 討論

腦出血是臨床常見腦血管意外類型之一，主要由腦血管破裂引起，起病急并易導致顱內高壓、腦組織損傷等，出血量大時可危及患者生命安全［15］。腦出血后水腫、血腫形成會壓迫下丘腦、大腦皮質等，造成氧化應激反應、神經功能缺損，進一步加重患者病情，繼而引起神經遞質功能障礙、免疫功能下降等［16］。CD3+細胞主要分布于成熟T淋巴細胞表面，負責信號傳遞；CD4+細胞具有輔助T淋巴細胞轉化為效應細胞并刺激B淋巴細胞產生抗體等作用，在細胞免疫和體液免疫中具有重要作用；CD8+細胞具有免疫調節(jié)作用，可抑制細胞免疫和體液免疫。正常情況下，機體CD4+/CD8+細胞比值相對穩(wěn)定，因此臨床常采用CD4+/CD8+細胞比值評價機體免疫功能。

CHEN等［17］研究發(fā)現(xiàn)，依達拉奉能通過清除氧自由基而有效降低氧化應激反應；陳化等［18］研究發(fā)現(xiàn)，依達拉奉可能通過增加神經生長因子表達而有效減輕高血壓腦出血患者神經功能損傷。本研究結果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，表明依達拉奉聯(lián)合尼莫地平序貫療法治療腦出血的臨床療效確切，分析其原因可能與依達拉奉能有效清除具有毒性的羥基基團、抑制脂質過氧化反應、減少腦組織損傷有關；時間與方法在CD3+細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值上存在交互作用，時間與方法在CD3+細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值上主效應顯著，治療后7 d、1個月觀察組患者CD3+細胞分數(shù)、CD4+/CD8+細胞比值高于對照組，表明依達拉奉聯(lián)合尼莫地平序貫療法能有效改善腦出血患者細胞免疫功能。本研究結果還顯示，時間與方法在NIHSS評分上存在交互作用，時間與方法在NIHSS評分上主效應顯著，治療后7 d、1個月觀察組患者NIHSS評分低于對照組，兩組患者不良反應發(fā)生率比較無差異，表明依達拉奉聯(lián)合尼莫地平序貫療法能有效改善腦出血患者神經功能，且安全性高。

綜上所述，依達拉奉聯(lián)合尼莫地平序貫療法治療腦出血的臨床療效確切，并可有效改善患者細胞免疫功能、神經功能；但本研究樣本量較小、觀察時間較短且NIHSS評分存在一定主觀性，因此結果結論仍有待擴大樣本量、納入更多客觀量化指標進一步證實。