郭明，趙翔宇，徐艷

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，糖尿病尤其是2型糖尿病患者數(shù)量大幅度增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，≥60歲人群糖尿病患病率已從2002年的6.80%升高至2010年的22.86%［1-2］。研究表明，老年2型糖尿病患者血糖控制效果越差則并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)越高［3］，強(qiáng)化血糖控制有利于降低老年2型糖尿病患者微血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但糖化血紅蛋白（HbA1c）水平控制得越低則低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，因此應(yīng)注意權(quán)衡血糖控制效果與低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。

老年2型糖尿病患者常合并心血管疾病，其中以冠心病最為常見(jiàn)。研究表明，血糖波動(dòng)是老年2型糖尿病患者心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［5］。對(duì)于老年2型糖尿病合并冠心病患者，制定治療方案時(shí)應(yīng)注意控制HbA1c水平并減少血糖波動(dòng)及低血糖的發(fā)生，以更好地改善患者預(yù)后。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于老年2型糖尿病合并冠心病患者血糖控制情況及其與血糖波動(dòng)、低血糖間的關(guān)系研究報(bào)道較少。本研究旨在分析HbA1c水平與老年2型糖尿病合并冠心病患者血糖波動(dòng)及低血糖的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2017年1月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院急診科就診的老年2型糖尿病合并冠心病患者80例，年齡≥60歲并采用生活方式干預(yù)或藥物控制血糖，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)［6］和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。根據(jù)HbA1c水平將所有患者分為A組33例（HbA1c水平＜7.0%）和B組47例（HbA1c≥7.0%）。兩組患者男性比例、年齡、糖尿病病程、冠心病病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）及促泌劑、胰島素、β-受體阻滯劑使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 采集兩組患者入院第2天清晨空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)空腹血糖、HbA1c。兩組患者均使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS，美敦力，美國(guó)）連續(xù)監(jiān)測(cè)72 h，5 min記錄1次血糖，佩戴期間每天至少進(jìn)行4次指尖血血糖校正，并記錄低血糖發(fā)生情況；采用CGMS 3.0軟件〔Medtronic MiniMed，MMT-7310 version 3.0C（3.0.128）〕分析日間平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、全天血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）、血糖＜3.9 mmol/L的曲線下面積（AUC3.9），其中AUC3.9指全天血糖＜3.9 mmol/L的累積時(shí)間，與單個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖相比其能更加真實(shí)地反映低血糖情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 空腹血糖及血糖波動(dòng)情況 A組患者空腹血糖、MAGE、SDBG、LAGE低于B組，AUC3.9大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者M(jìn)ODD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2，見(jiàn)圖1）。

表2 兩組患者空腹血糖及血糖波動(dòng)情況比較（±s）Table 2 Comparison of FPG and glucose fluctuation between the two groups

表2 兩組患者空腹血糖及血糖波動(dòng)情況比較（±s）Table 2 Comparison of FPG and glucose fluctuation between the two groups

注：MAGE=日間平均血糖波動(dòng)幅度，SDBG=全天血糖標(biāo)準(zhǔn)差，LAGE=最大血糖波動(dòng)幅度，MODD=日間血糖平均絕對(duì)差，AUC3.9=血糖＜3.9 mmol/L的曲線下面積

組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol/L）MAGE（mmol/L）SDBG（mmol/L）LAGE（mmol/L）MODD（mmol/L） AUC3.9 A 組 33 6.2±1.4 3.12±0.76 1.80±0.35 4.78±1.76 2.25±0.44 1.6±1.1 B 組 47 8.6±1.6 6.23±1.28 2.10±0.42 6.36±1.29 2.44±0.42 0.8±0.4 t值 -6.947 6.689 4.326 3.694 1.997 4.583 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.052 ＜0.001

圖1 兩組患者血糖＜3.9 mmol/L的曲線下面積Table 1 AUC of glucose less than 3.9 mmol/L between the two groups

2.2 低血糖發(fā)生情況 A組患者低血糖發(fā)生率為30.3%（10/33），高于B組的10.6%（5/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.921，P=0.031）。

3 討論

研究表明，我國(guó)2010年大于70歲人群糖尿病患病率＞20%［2］，而與中青年2型糖尿病患者相比，老年2型糖尿病患者更易合并冠心病等心血管疾病，且血糖波動(dòng)可增加老年2型糖尿病患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)［8-10］。因此，對(duì)于老年2型糖尿病合并冠心病患者的降糖治療，監(jiān)測(cè)HbA1c水平的同時(shí)還應(yīng)關(guān)注血糖波動(dòng)情況。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

MAGE采用“濾波”的方法檢測(cè)，可真實(shí)反映血糖波動(dòng)情況，被認(rèn)為是反映日間血糖波動(dòng)情況的“金指標(biāo)”［11］。本研究結(jié)果顯示，A組患者空腹血糖、MAGE、SDBG、LAGE低于B組，表明與HbA1c水平≥7.0%的老年2型糖尿病合并冠心病患者相比，HbA1c水平＜7.0%者血糖波動(dòng)較小，嚴(yán)格控制HbA1c水平有利于減少老年2型糖尿病合并冠心病患者血糖波動(dòng)，與TAKEISHI等［10］研究結(jié)果一致。需要指出的是，本研究中A組患者M(jìn)AGE為（3.12±0.76）mmol/L，達(dá)到《中國(guó)持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2017年版）》［12］中將MAGE控制在＜3.9 mmol/L的目標(biāo)，提示將HbA1c水平控制在＜7.0%有利于維持老年2型糖尿病合并冠心病患者血糖正常波動(dòng)。

UKPDS研究表明，HbA1c水平每下降1%則糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降21%、腎病及失明等微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降37%［13］，但DCCT研究表明，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨血糖降低而逐漸升高［14］；此外，低血糖還可增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)［15-16］。本研究結(jié)果顯示，A組患者AUC3.9大于B組，低血糖發(fā)生率高于B組，表明與HbA1c水平≥7.0%的老年2型糖尿病合并冠心病患者相比，HbA1c水平＜7.0%者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)格控制HbA1c水平可導(dǎo)致老年2型糖尿病合并心血管疾病患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，與既往研究結(jié)果相符［17-18］。需要注意的是，老年患者對(duì)低血糖反應(yīng)敏感性變差，即出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)血糖更低、危險(xiǎn)性更大［19］，因此在制定老年2型糖尿病合并冠心病患者血糖控制目標(biāo)及治療方案時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，兼顧有效性與安全性。筆者認(rèn)為將HbA1c水平＜7.0%作為老年2型糖尿病合并冠心病患者血糖控制的目標(biāo)存在不妥，應(yīng)結(jié)合《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)（2013版）》［1］推薦意見(jiàn)，將預(yù)計(jì)生存期＞10年、伴有較輕并發(fā)癥及合并癥、有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)的老年患者的血糖控制目標(biāo)設(shè)定為HbA1c水平＜7.5%，將預(yù)計(jì)生存期＞5年、伴有中等程度并發(fā)癥及合并癥、有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的老年患者的血糖控制目標(biāo)設(shè)定為HbA1c水平＜8.0%。

綜上所述，與HbA1c水平≥7.0%的老年2型糖尿病合并冠心病患者相比，HbA1c水平＜7.0%者血糖波動(dòng)較小但低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床在管理血糖時(shí)應(yīng)關(guān)注HbA1c水平，權(quán)衡血糖波動(dòng)及低血糖風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的血糖控制方案；但本研究樣本量較小、未對(duì)降糖藥物進(jìn)行分層分析且僅納入了冠心病穩(wěn)定期患者，可能存在選擇偏倚、混雜偏倚，結(jié)果結(jié)論仍需今后進(jìn)一步研究證實(shí)。