佟彤，高紅，孫濤

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），其是腫瘤患者常見并發(fā)癥之一，可增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡［1］。腫瘤及手術(shù)均為VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故行手術(shù)治療的腫瘤患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［2］。既往研究表明，采取適當(dāng)預(yù)防措施可使DVT相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低50.0%～60.0%，PE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低約66.7%［3］，故及早識(shí)別VTE高危人群并給予有效預(yù)防具有重要意義。目前，國內(nèi)外VTE相關(guān)防治指南均推薦使用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并建議VTE高風(fēng)險(xiǎn)人群接受機(jī)械預(yù)防和抗凝藥物預(yù)防，包括延長用藥時(shí)間；低風(fēng)險(xiǎn)人群僅接受機(jī)械預(yù)防或生活方式干預(yù)［4］。盡管目前VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型較多，但仍缺乏適合婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。本研究旨在比較4種常見風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院病案信息系統(tǒng)檢索2009年3月—2017年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生VTE的婦科惡性腫瘤患者31例作為觀察組，另按照1:2比例隨機(jī)選取同期術(shù)后未發(fā)生VTE的婦科惡性腫瘤患者62例作為對(duì)照組，婦科惡性腫瘤的疾病編碼（ICD-10）為C51～C58，VTE的ICD-10為I26、I80、I82；婦科惡性腫瘤診斷依據(jù)為病理檢查；VTE的診斷依據(jù)為血管加壓彩色多普勒超聲或肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查顯示VTE征象［5］。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前存在新發(fā)VTE者；（2）合并腦出血或消化道出血急性期者；（3）合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能損傷者；（4）合并肝素相關(guān)血小板減少癥者；（5）病歷資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料采集 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型內(nèi)容自行設(shè)計(jì)一般資料登記表，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤部位、既往史、合并癥、臨床癥狀及體征等。

1.3.2 血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 分別采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（見表 1）［6-7］、Wells風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（見表2）［8-9］、Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（見表3）［10］和Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（見表4）［11］對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后情況進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，病歷資料中無相關(guān)病史/體征時(shí)不計(jì)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評(píng)價(jià)4種常見風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值，并計(jì)算曲線下面積（AUC），以AUC＜0.7表示診斷準(zhǔn)確率較低，0.7～0.9表示診斷準(zhǔn)確率中等，＞0.9表示診斷準(zhǔn)確率較高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 Wells風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型Table 2 Wells risk assessment model

表1 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型Table 1 Caprini risk assessment model

圖1 術(shù)前Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Figure 1 ROC curve for predictive value of preoperative Caprini score，Wells score，Padua score and Autar score on postoperative VTE in patients with gynecologic malignant neoplasms

表3 Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型Table 3 Padua risk assessment model

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、BMI及腫瘤部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.2 預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示，術(shù)前Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分預(yù)測(cè)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE的AUC分別為0.686、0.500、0.758、0.721，見圖1、表6。術(shù)后Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分預(yù)測(cè)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE的AUC分別為0.788、0.839、0.690、0.721，見圖2、表7。

表4 Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型Table 4 Autar risk assessment model

表5 兩組患者一般資料比較Table 5 Comparison of general information between the two groups

表6 術(shù)前Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 6 Predictive value of preoperative Caprini score，Wells score，Padua score and Autar score on postoperative VTE in gynecologic malignancies

表7 術(shù)后Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 7 Predictive value of postoperative Caprini score，Wells score，Padua score and Autar score on postoperative VTE in patients with gynecologic malignant neoplasms

3 討論

VTE是臨床常見血管疾病，好發(fā)于血液處于高凝狀態(tài)的患者，如孕產(chǎn)婦、癌癥患者或長期缺乏活動(dòng)的患者等。大部分VTE患者早期無明顯臨床表現(xiàn)，靜脈內(nèi)血凝塊一旦脫落則可能隨著血液循環(huán)進(jìn)入機(jī)體各個(gè)部位，如阻塞肺血管則可導(dǎo)致PE。VTE相關(guān)防治指南推薦，VTE高危患者應(yīng)接受預(yù)防性抗凝治療聯(lián)合物理治療，雖然圍術(shù)期預(yù)防性抗凝可有效降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也會(huì)增加患者感染、出血、血腫等風(fēng)險(xiǎn)及延長住院時(shí)間［12］。因此，有效篩選VTE高?；颊邔?duì)選擇預(yù)防方案及指導(dǎo)抗凝治療開始時(shí)間具有重要意義。

目前，臨床上用于評(píng)估圍術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)的模型較多。辛麗等［13］研究表明，Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可有效降低骨科患者圍術(shù)期VTE發(fā)生率?！睹绹乜漆t(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療》推薦Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于多種外科手術(shù)患者圍術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［4］。Wells風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型主要用于協(xié)助VTE的診斷［14］。Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型主要用于內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分層，且該模型操作簡便［15］。

圖2 術(shù)后Caprini、Wells、Padua、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Figure 2 ROC curve for predictive value of postoperative Caprini score，Wells score，Padua score and Autar score on postoperative VTE in patients with gynecologic malignant neoplasms

本研究比較了4種常見風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，術(shù)前Padua、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分預(yù)測(cè)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE的AUC均＞0.7，提示術(shù)前采用Padua、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；術(shù)后Caprini、Wells、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分預(yù)測(cè)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE的AUC均＞0.7，提示術(shù)后采用Caprini、Wells、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。分析原因主要為Wells風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型以DVT相關(guān)癥狀為主要評(píng)分項(xiàng)目，患者術(shù)前多無DVT相關(guān)癥狀，故術(shù)前采用Wells風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值不高；Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型側(cè)重于評(píng)估內(nèi)科合并癥，缺乏對(duì)手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間的進(jìn)一步分層，故術(shù)后采用Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值不高；Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于多種外科手術(shù)患者，對(duì)手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素較為敏感，而術(shù)前評(píng)分時(shí)手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素不計(jì)分，故術(shù)前采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值不高。

綜上所述，術(shù)前采用Padua、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及術(shù)后采用Caprini、Wells、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)選取婦科惡性腫瘤患者術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型具有一定指導(dǎo)價(jià)值。但本研究為回顧性研究，存在干預(yù)措施不可控及VTE漏診的可能，故研究結(jié)果結(jié)論仍需行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：佟彤、高紅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；佟彤、高紅、孫濤進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析。

本文無利益沖突。