李鵬飛，陳紅，邢笑梅，安福成

重癥肺炎是ICU常見急危重癥之一，具有起病急、病情變化快、預(yù)后差、病死率高等特點，該病主要由肺部致病微生物感染所致，患者主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰、氣促等，常伴有休克、多器官功能障礙等。Ⅱ型呼吸衰竭是重癥肺炎患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為30%～70%［1-2］。目前，臨床上主要通過抗感染、抗炎、祛痰平喘、解痙及機械通氣維持重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者的肺功能，但部分患者病原菌耐藥率較高、病死率居高不下［3］，故仍需積極尋找治療重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者的安全有效的方案。

中醫(yī)學理論提倡辨證論治、整體觀念，部分中藥在抗感染、抗炎等方面具有獨特優(yōu)勢，且國內(nèi)尚未見病原菌對中藥耐藥的文獻報道。中醫(yī)學理論認為，重癥肺炎屬“暴喘”“風溫肺熱病”范疇，與外邪入侵、正氣虧虛有關(guān)。盧濱等［4］將重癥肺炎分為8個證型，其中痰熱壅肺型最常見。喜炎平注射液是以穿心蓮為主要成分的一種中藥抗炎制劑，具有抗菌、抗病毒、抗炎等作用［5］。本研究旨在探討自擬通腑益肺湯聯(lián)合喜炎平注射液對痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能及血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年2月北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院收治的痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者84例，年齡＜80歲。排除標準：（1）合并其他肺部器質(zhì)性病變者，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥等；（2）對喜炎平注射液或本研究所用中藥過敏者；（3）合并嚴重肝腎功能障礙者；（4）合并心力衰竭者；（5）合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；（6）預(yù)計生存時間＜3 d者；（7）需行有創(chuàng)機械通氣者；（8）不能配合完成肺功能檢查者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組42例。兩組患者性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 重癥肺炎的診斷參考《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》［6］，（1）主要標準：①膿毒性休克；②動脈血氧分壓（PaO2）＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧合指數(shù)（OI）＜300 mm Hg，需行氣管插管機械通氣；③肺炎發(fā)生后48 h內(nèi)肺部浸潤范圍增大＞50%；④尿量＜20 ml/h或急性腎衰竭。（2）次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②收縮壓＜90 mm Hg；③舒張壓＜60 mm Hg；④意識障礙；⑤胸部X線檢查結(jié)果示雙肺或多肺葉受累。符合上述主要標準中的1項和次要標準中的2項即可診斷為重癥肺炎。Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準［7］：（1）有引起呼吸衰竭的原發(fā)病并出現(xiàn)呼吸困難等癥狀；（2）PaO2＜60 mm Hg且動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 痰熱壅肺型辨證分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］：胸悶胸痛、氣促、發(fā)熱、咳嗽、咳黃濃痰、神昏煩躁、惡心嘔吐、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括采用抗菌藥物抗感染、采用糖皮質(zhì)激素抗炎、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、祛痰、平喘、解痙及無創(chuàng)機械通氣等，其中無創(chuàng)機械通氣采用壓力支持/壓力控制（S/T）模式，潮氣量為6～12 ml/kg，吸氣相氣道正壓（IPAP）為12～25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣相氣道正壓（EPAP）為4～10 cm H2O。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用喜炎平注射液（江西青峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號201502151）375 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1次/d。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬通腑益肺湯，方藥組成：黃芪30 g，黨參20 g，麥冬15 g，薏苡仁15 g，瓜蔞15 g，白術(shù)15 g，厚樸15 g，枳實10 g，（生）大黃10 g，郁金10 g，白花蛇舌草10 g，甘草6 g；水煎400 ml分早晚兩次溫服，1劑/d。兩組患者均連續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標 （1）采用肺功能儀檢測兩組患者治療前后肺功能指標，包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺總量（TLC）、每分鐘最大通氣量（MMV）和功能殘氣量（FRC）。（2）采用動脈血氣分析儀檢測兩組患者治療前后動脈血氣分析指標，包括PaO2、PaCO2、OI。（3）分別于治療前后抽取兩組患者的空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液后置于-80 ℃環(huán)境保存待測；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清降鈣素原（PCT）、血小板激活因子（PAF）、白介素6（IL-6）、可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1（sTREM-1）水平。（4）分別于治療前后評價兩組患者中醫(yī)證候評分，包括胸悶胸痛、氣促、發(fā)熱、咳嗽、咳黃濃痰、神昏煩躁、惡心嘔吐等，每項根據(jù)嚴重程度計0、1、2、3分，評分越高表明病情越重。（5）比較兩組患者臨床療效。（6）監(jiān)測兩組患者治療期間血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、心電圖，觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 臨床療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］制定的臨床療效判定標準，（1）治愈：治療后患者肺炎及呼吸衰竭癥狀消失，肺功能指標及實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)正常，中醫(yī)證候評分減少≥95%；（2）顯效：治療后患者肺炎及呼吸衰竭癥狀明顯改善，肺功能指標及實驗室檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評分減少70%～94%；（3）有效：治療后患者肺炎及呼吸衰竭癥狀有所緩解，肺功能指標及實驗室檢查結(jié)果有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評分減少30%～69%；（4）無效：治療后患者肺炎及呼吸衰竭癥狀無改善，中醫(yī)證候評分減少 ＜30%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標 治療前兩組患者FEV1、TLC、MMV、FRC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者FEV1、TLC、MMV、FRC大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 動脈血氣分析指標 治療前兩組患者PaO2、PaCO2、OI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者PaO2、OI高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 血清炎性因子水平 治療前兩組患者血清PCT、PAF、IL-6、sTREM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血清PCT、PAF、IL-6、sTREM-1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 中醫(yī)證候評分 治療前兩組患者中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者中醫(yī)證候評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.5 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=4.974，P=0.026，見表6）。

2.6 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見明顯異常。

3 討論

中醫(yī)學理論認為，肺主一身之氣，外邪侵襲入肺后，肺氣上逆成咳，升降失調(diào)為喘；又因機體衛(wèi)表防御功能減弱，溫熱之邪侵犯肌表后不能外達，正邪相爭引起發(fā)熱，繼而邪熱內(nèi)傳、痰熱阻肺，形成黃濃痰且不易咳出，因此重癥肺炎以肺氣不足為本，痰濁內(nèi)停為標［9］。肺與大腸互為表里，因此通腑瀉下法是治療重癥肺炎的常用手段之一。自擬通腑益肺湯以黃芪、黨參補中益氣，為君藥；瓜蔞、厚樸、枳實、（生）大黃、郁金共為臣藥，其中瓜蔞清熱化痰、潤肺止咳，厚樸行氣平喘，枳實行氣消痞，（生）大黃瀉下通腑，郁金行氣止痛［10］；麥冬、薏苡仁、白術(shù)、白花蛇舌草共為佐藥，其中麥冬養(yǎng)陰潤肺，薏苡仁利濕排膿，白術(shù)補氣利水，白花蛇舌草清熱解毒；甘草補中益氣為使藥，亦可調(diào)和諸藥。因此，自擬通腑益肺湯具有清肺化痰、通腑泄熱、滌痰功效。現(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪能增強機體免疫力，提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，具有一定抑菌、抗炎作用；白術(shù)能延長淋巴細胞壽命，保護肺泡功能，有利于糾正呼吸衰竭；大黃能減少機體內(nèi)毒素、清除氧自由基并降低炎性因子的表達，進而抑制炎性反應(yīng)；厚樸、枳實、（生）大黃配伍為小承氣湯，具有通腑泄熱功效，能有效降低胃腸壓力，間接改善患者肺功能并抑制肺部炎性反應(yīng)［11］。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標比較（±s，L）Table 2 Comparison of index of pulmonary function between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后肺功能指標比較（±s，L）Table 2 Comparison of index of pulmonary function between the two groups before and after treatment

注：FEV1=第1秒用力呼氣容積，TLC=肺總量，MMV=每分鐘最大通氣量，F(xiàn)RC=功能殘氣量；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) FEV1 TLC MMV FRC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 1.96±0.33 2.28±0.32a 3.87±0.46 4.36±0.51a 88.47±7.27 95.43±8.39a 1.85±0.23 2.18±0.30a觀察組 42 1.93±0.29 2.87±0.34a 3.91±0.48 5.07±0.76a 87.98±7.33 106.01±10.62a 1.83±0.25 2.49±0.35a t值 0.443 8.189 0.390 5.027 0.308 5.066 0.382 4.358 P值 0.330 ＜0.001 0.349 ＜0.001 0.380 ＜0.001 0.352 ＜0.001

表3 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of arterial blood-gas analysis results between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of arterial blood-gas analysis results between the two groups before and after treatment

注：PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，OI=氧合指數(shù)；與治療前比較，aP＜0.05

PaCO2組別 例數(shù) PaO2 OI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 44.72±6.20 81.31±8.56a 77.48±5.63 55.73±4.69a 274.31±18.49 325.84±20.69a觀察組 42 45.01±6.24 88.64±9.32a 77.16±5.38 46.59±3.88a 276.49±18.95 369.67±23.84a t值 0.214 3.754 0.266 9.731 0.534 8.999 P值 0.416 ＜0.001 0.395 ＜0.001 0.298 ＜0.001

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

注：PCT=降鈣素原，PAF=血小板激活因子，IL-6=白介素6，sTREM-1=可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體1；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)PCT（mg/L） PAF（U/L） IL-6（ng/L） sTREM-1（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 1.75±0.40 1.31±0.29a 15 236.96±1 696.83 12 029.85±1 426.74a 67.74±9.45 45.29±6.61a 145.78±15.38 126.69±12.53a觀察組 42 1.73±0.38 0.96±0.20a 15 038.70±1 726.22 9 518.93±1 073.44a 65.86±9.30 26.18±4.34a 143.40±15.66 102.96±9.47a t值 0.234 6.439 0.531 9.114 0.919 15.662 0.698 9.792 P 值 0.407 ＜0.001 0.298 ＜0.001 0.180 ＜0.001 0.244 ＜0.001

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of TCM syndromes score between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of TCM syndromes score between the two groups before and after treatment

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 42 17.98±3.37 6.09±1.55a觀察組 42 18.25±3.68 3.32±0.89a t值 0.351 10.044 P值 0.363 ＜0.001

表6 兩組患者臨床療效比較（例）Table 6 Comparison of clinical effect between the two groups

研究表明，喜炎平注射液能通過刺激腎上腺皮質(zhì)激素的釋放而提高中性粒細胞、巨噬細胞吞噬功能，增強機體免疫功能［12-13］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者FEV1、TLC、MMV、FRC大于對照組，PaO2、OI高于對照組，PaCO2低于對照組，表明自擬通腑益肺湯聯(lián)合喜炎平注射液能有效改善痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能，減輕呼吸衰竭程度，與徐晨遠等［14］研究結(jié)果一致。

正常情況下，PCT存在于甲狀腺C細胞內(nèi)，體內(nèi)PCT含量極低，機體出現(xiàn)嚴重感染時PCT特異性升高，因此臨床常采用PCT診斷細菌感染、監(jiān)測感染控制效果。IL-6由T淋巴細胞分泌產(chǎn)生，能增強炎性反應(yīng)并進一步加重機體炎性損傷，可反映炎性反應(yīng)嚴重程度。PAF和sTREM-1均能激活/活化炎性細胞并促進炎性因子大量合成與釋放。既往研究表明，喜炎平注射液聯(lián)合雙水平無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）治療痰熱壅肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）并呼吸衰竭患者臨床療效較好，能有效改善患者呼吸衰竭癥狀，降低患者血清炎性因子水平［15-16］。研究表明，重癥肺炎并呼吸衰竭患者發(fā)病急，炎性反應(yīng)重［17-18］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清PCT、PAF、IL-6、sTREM-1水平低于對照組，表明自擬通腑益肺湯聯(lián)合喜炎平注射液能有效降低痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者血清炎性因子水平，有利于減輕患者炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組患者中醫(yī)證候評分低于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組，且兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，表明自擬通腑益肺湯聯(lián)合喜炎平注射液能減輕痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者病情嚴重程度，臨床療效確切且安全性較高。

綜上所述，自擬通腑益肺湯聯(lián)合喜炎平注射液能有效改善痰熱壅肺型重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺功能，減輕呼吸衰竭程度，降低血清炎性因子水平，臨床療效確切且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。