李琳琳，徐磊，張運(yùn)偉

腦卒中是一種急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者身體健康和生命安全；此外，部分復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中患者無(wú)明顯神經(jīng)功能缺損癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死，因此缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率可能會(huì)被低估［1］。有效的二級(jí)預(yù)防是防止缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的重要措施［2］，藥物治療在缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮著重要作用，但常需要患者長(zhǎng)期堅(jiān)持、規(guī)律服藥，因此具備良好的服藥依從性才能保證二級(jí)預(yù)防效果［3］。本研究旨在分析遂寧市首發(fā)缺血性腦卒中出院患者服藥依從性及其影響因素，以期為減少首發(fā)缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)、改善患者預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年8月—2017年2月遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的首發(fā)缺血性腦卒中患者200例，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料及隨訪資料完整；（2）年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有意識(shí)、語(yǔ)言障礙而無(wú)法完成相應(yīng)量表評(píng)估者；（2）住院期間存在抗栓藥物、他汀類藥物等治療禁忌證者；（3）伴有吞咽功能障礙且需置入胃管者；（4）有精神障礙病史者；（5）有癡呆病史者；（6）藥物濫用者；（7）伴有嚴(yán)重肝腎功能不全及腫瘤者；（8）同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)者。本研究向患者及其家屬承諾對(duì)患者資料進(jìn)行保密，符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)遂寧市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；所有患者及其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)出院時(shí)Morisky服藥依從性量表［5］評(píng)分將患者分為依從性好組（Morisky服藥依從性量表評(píng)分＜6分，n=112）和依從性差組（Morisky服藥依從性量表評(píng)分≥6分，n=88）。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 服藥依從性變化 出院3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行電話隨訪并采用Morisky服藥依從性量表［5］評(píng)價(jià)其不同種類藥物服藥依從性，包括抗栓藥物、他汀類藥物、降壓藥物、降糖藥物。Morisky服藥依從性量表包含8個(gè)項(xiàng)目，總分0～8分，以Morisky服藥依從性量表評(píng)分＜6分為服藥依從性差，≥6分為服藥依從性好。

1.2.2 臨床特征 比較兩組患者臨床特征，包括性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、心臟病發(fā)生情況、吸煙情況（連續(xù)或累積吸煙時(shí)間≥6個(gè)月定義為吸煙）、飲酒（近30 d內(nèi)至少飲過(guò)1/2瓶啤酒或125 g葡萄酒或40 g白酒定義為飲酒）、疾病認(rèn)知情況、藥物認(rèn)知情況、TOAST病因分型。

1.2.3 復(fù)發(fā)情況及預(yù)后 比較兩組患者出院后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況及預(yù)后，其中預(yù)后的評(píng)估采用改良Rankin評(píng)分量表（mRS），以mRS評(píng)分≤2分為預(yù)后良好，mRS評(píng)分＞2分或死亡為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；不同種類藥物服藥依從性變化采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)；遂寧市首發(fā)缺血性腦卒中出院患者服藥依從性的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同種類藥物服藥依從性變化 出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月服用抗栓藥物、他汀類藥物、降壓藥物、降糖藥物者服藥依從性均呈下降趨勢(shì)（P＜0.05，見表1）。

表1 不同種類藥物服藥依從性比較〔n（%）〕Table 1 Change of medication compliance on different kinds of drugs

2.2 臨床特征 兩組患者性別、年齡、居住地、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者文化程度、月收入、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、心臟病發(fā)生率、吸煙率、飲酒率、疾病認(rèn)知情況、藥物認(rèn)知情況、TOAST病因分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以服藥依從性為因變量，以文化程度、月收入、高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、飲酒、疾病認(rèn)知、藥物認(rèn)知、TOAST病因分型為自變量（變量賦值見表3）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、月收入、高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、飲酒、疾病認(rèn)知、藥物認(rèn)知、TOAST病因分型是遂寧市首發(fā)缺血性腦卒中出院患者服藥依從性的影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.4 復(fù)發(fā)情況及預(yù)后 出院后12個(gè)月依從性好組患者復(fù)發(fā)率低于、預(yù)后不良者所占比例低于依從性差組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

腦卒中又稱中風(fēng)，是指腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致腦組織供血不足而引起的以腦組織損傷、神經(jīng)功能缺損為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡［6］。目前，腦卒中已成為我國(guó)第一位因病死亡原因，也是導(dǎo)致成年人殘疾的重要原因［7-8］。腦卒中可分為出血性卒中和缺血性卒中，腦供血?jiǎng)用}狹窄、閉塞是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因，但目前臨床上尚缺乏完全有效的缺血性腦卒中治療手段，因此應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防工作；由于復(fù)發(fā)的缺血性腦卒中患者病死率較首發(fā)腦卒中患者高、功能恢復(fù)較差［9-10］，因此加強(qiáng)首發(fā)缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要［11-12］。

表2 兩組患者臨床特征比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical features between the two groups

表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

表4 遂寧市首發(fā)缺血性腦卒中出院患者服藥依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of medication compliance in discharged patients with first-episode ischemic stroke in Suining

表5 兩組患者出院后12個(gè)月復(fù)發(fā)情況及預(yù)后比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of recurrence and prognosis between the two groups 12 months after discharge

本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、居住地、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與周子懿等［13］、黃林歡等［14］研究結(jié)果一致；兩組患者文化程度、月收入、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、心臟病發(fā)生率、吸煙率、飲酒率、疾病認(rèn)知情況、藥物認(rèn)知情況、TOAST病因分型間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與馮華軍［15］、徐潔等［16］研究結(jié)果一致；進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、月收入、高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、飲酒、疾病認(rèn)知、藥物認(rèn)知、TOAST病因分型是遂寧市首發(fā)缺血性腦卒中出院患者服藥依從性的影響因素，分析其可能原因如下：（1）文化程度低的患者對(duì)擅自停服藥物產(chǎn)生的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足，部分患者自認(rèn)為出院后疾病好轉(zhuǎn)就不需要再繼續(xù)采用藥物治療，因此應(yīng)加強(qiáng)首發(fā)缺血性腦卒中患者出院后隨訪工作以減少擅自停藥等的發(fā)生。（2）首發(fā)缺血性腦卒中患者出院后需要長(zhǎng)期、規(guī)律服藥，藥物產(chǎn)生的費(fèi)用導(dǎo)致多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)壓力增加而被迫中斷治療，月收入較低者服藥依從性較差。（3）合并其他慢性疾病如高血壓、糖尿病、心臟病等者已充分了解慢性疾病需長(zhǎng)期服藥治療的必要性，較易遵醫(yī)囑服藥，服藥依從性相對(duì)較好。（4）多數(shù)疾病的治療需患者改變不良生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒等，但戒煙、戒酒是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，首發(fā)缺血性腦卒中出院患者由于病情好轉(zhuǎn)而不再注意控制吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，服藥依從性降低。（5）疾病認(rèn)知主要反映患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，良好的疾病認(rèn)知有利于使患者了解擅自停藥產(chǎn)生的不良后果，促進(jìn)患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，因此疾病認(rèn)知良好者服藥依從性較高。（6）藥物認(rèn)知指用藥相關(guān)知識(shí)、不良反應(yīng)等，藥物認(rèn)知不足者對(duì)長(zhǎng)期服藥的認(rèn)知不足，認(rèn)為身體無(wú)不適、長(zhǎng)時(shí)間未出現(xiàn)臨床癥狀表明疾病已痊愈而無(wú)需繼續(xù)服藥或擅自停藥，繼而導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)等。（7）TOAST病因分型可影響首發(fā)缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防用藥方案的制定，繼而影響患者服藥依從性。

本研究結(jié)果顯示，遂寧市首發(fā)缺血性腦卒中患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月服用抗栓藥物、他汀類藥物、降壓藥物、降糖藥物者服藥依從性均呈下降趨勢(shì)，與卞鴻雁［17］、呂功偉等［18］研究結(jié)果一致，因此對(duì)于首發(fā)缺血性腦卒中出院患者，應(yīng)加強(qiáng)患者出院后隨訪工作并建議患者積極配合、長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物治療，并加大對(duì)心腦血管疾病防治工作的宣傳力度，增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知。值得一提的是，遂寧市首發(fā)缺血性腦卒中患者出院后12個(gè)月仍有65.4%堅(jiān)持服用抗栓藥物，說(shuō)明多數(shù)患者對(duì)該病有一定程度的重視。本研究結(jié)果還顯示，出院后12個(gè)月依從性好組患者復(fù)發(fā)率、預(yù)后不良者所占比例低于依從性差組，表明服藥依從性差者復(fù)發(fā)率、預(yù)后不良所占比例較高，服藥依從性直接嚴(yán)重影響二級(jí)預(yù)防效果。

綜上所述，隨出院時(shí)間延長(zhǎng)，遂寧市首發(fā)缺血性腦卒中出院患者抗栓藥物、他汀類藥物、降壓藥物、降糖藥物服藥依從性呈下降趨勢(shì)；文化程度、月收入、高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、飲酒、疾病認(rèn)知、藥物認(rèn)知、TOAST病因分型是遂寧市首發(fā)缺血性腦卒中出院患者服藥依從性的影響因素，且服藥依從性差者復(fù)發(fā)率、預(yù)后不良者所占比例較高。因此，在實(shí)際工作中仍需進(jìn)一步加強(qiáng)患者及其家屬對(duì)缺血性腦卒中的認(rèn)知以使其積極配合治療，并做好出院患者用藥指導(dǎo)及隨訪工作以提高患者長(zhǎng)期服藥依從性，達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)、改善預(yù)后等目的。本研究樣本量較小且為單中心研究、隨訪時(shí)間較短，雖可在一定程度上反映遂寧市首發(fā)缺血性腦卒中出院患者服藥依從性現(xiàn)狀，但也存在一定局限性，今后仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。

作者貢獻(xiàn)：徐磊進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施，質(zhì)量控制及審校；李琳琳、徐磊、張運(yùn)偉進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。