高 霞,苗迎春,李子富,齊曉霞,康萍香

1.陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院臨床內(nèi)科(延安716000)，2.陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院急診科(延安716000)

主題詞 冠狀動(dòng)脈疾病/藥物療法 阿司匹林 厄貝沙坦 對(duì)比研究

原發(fā)性高血壓(Essential hypertension，EH)是老年人群中發(fā)病率較高的心血管疾病，患者日常飲食及運(yùn)動(dòng)情況均對(duì)病情控制及發(fā)展具有較大影響[1]。EH患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，中度和高度危險(xiǎn)的EH患者往往會(huì)并發(fā)冠心病(Coronary heart disease，CHD)[2]。持續(xù)升高的血壓引發(fā)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變，激活血小板活性，促使粥樣硬化斑塊形成，進(jìn)而引發(fā)心肌缺血、缺氧或壞死，最終導(dǎo)致CHD發(fā)生[3]。CHD的發(fā)生不僅嚴(yán)重影響患者身體健康間生存質(zhì)量，而且會(huì)對(duì)患者生命安全產(chǎn)生威脅。因此，進(jìn)行血壓平穩(wěn)控制、實(shí)施心血管危險(xiǎn)因素管理成為緩解EH合并CHD患者癥狀，避免病情惡化的關(guān)鍵。厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體抑制劑，可通過抑制血管收縮及醛固酮合成分泌，從而發(fā)揮強(qiáng)效的降壓作用，是治療EH的良好藥物[4]。阿司匹林被確認(rèn)為抗血栓治療的首選藥物，其在CHD二級(jí)預(yù)防中的作用亦越來越受重視。因此，本科室嘗試采用阿司匹林與厄貝沙坦聯(lián)合方式治療EH合并CHD?，F(xiàn)將該方案的治療效果及對(duì)患者凝血功能影響結(jié)果分析如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年6月至2017年12月延安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科收治的128例老年EH合并CHD患者為研究對(duì)象。入選者均符合《中國高血壓防治指南2010》中對(duì)于EH診斷標(biāo)準(zhǔn)的界定[5]，且符合《臨床冠心病診斷與治療指南》中對(duì)于CHD的界定標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合EH及CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～85歲；無藥物過敏史；意識(shí)清晰且治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全或(和)肝腎功能損傷；并發(fā)腦部器質(zhì)性疾??；創(chuàng)傷性前房出血者；近1個(gè)月內(nèi)服用過阿司匹林或厄貝沙坦者；不愿參與研究。選擇隨機(jī)抽簽的方式將對(duì)入選病例進(jìn)行分組，對(duì)照組64例中男41例，23例；年齡55～83歲，平均(63.157.63)歲；高血壓病程2～24年，平均(12.666.17)年；并發(fā)高血脂33例、高血糖31例。試驗(yàn)組64例中男38例，女26例；年齡53～85歲，平均(63.227.49)歲；病程2～25年，平均(12.586.23)年；并發(fā)高血脂35例、高血糖29例。兩組患者基線資料分布較均衡(P>0.05)，可行組間對(duì)比研究。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

2 治療方案 對(duì)照組接受厄貝沙坦和硝酸山梨脂片進(jìn)行治療，厄貝沙坦(國藥準(zhǔn)字H20100164)75 mg/次，1 次/d；硝酸異山梨酯片(國藥準(zhǔn)字H14020799)30 mg/次，3次/d；若患者伴有心絞痛則舌下含服1-2片硝酸甘油進(jìn)行緩解。試驗(yàn)組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg/d，持續(xù)用藥3 d后劑量下降為150 mg/d，維持治療4周。

3 觀察指標(biāo) ①治療前后分別測(cè)定兩組靜息狀態(tài)下右上臂肱動(dòng)脈血壓，取3次測(cè)量平均值；②采用彩色多普勒超聲診斷儀觀測(cè)兩組治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)，IMT值為0.9～1.1 mm則表示存在動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，≥1.2 mm則為硬化斑塊形成；③測(cè)定兩組治療前后血小板聚集率(PAG)、血管內(nèi)皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)；④觀察兩組不良事件發(fā)生情況。

4 療效評(píng)價(jià) 依據(jù)《中國老年高血壓治療專家共識(shí)》中描述的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)兩組患者臨床效果進(jìn)行評(píng)估,顯效，SBP/DBP低于140/90 mmHg，脈壓(PP)≤50 mmHg，靜息時(shí)心電圖恢復(fù)正常，且雙倍二級(jí)階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果顯示為陰性；有效，與治療前比，SBP下降幅度<20%或DBP下降幅度<30%，50 mmHg

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。其中計(jì)數(shù)資料間檢驗(yàn)選擇χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料則選擇t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組療效對(duì)比 兩組堅(jiān)持服藥4周后，對(duì)照組中顯效25例、有效27例、無效12例，顯效率為39.06%，總有效率為81.25%；試驗(yàn)組顯效33例、有效29例、無效2例，顯效率為51.56%，總有效率為96.88%。試驗(yàn)組顯效率及總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組血壓控制情況及IMT變化比較 見表1。治療前，兩組SBP、DBP、IMT間差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組SBP、DBP明顯下降，IMT明顯減小(P<0.05)，且兩組間比較，試驗(yàn)組血壓下降及IMT較小均更明顯(P<0.05)。

表1 兩組血壓及IMT變化比較

注：與治療前比,*P<0.05；與對(duì)照組比,#P<0.05

3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)水平變化比較 見表2。治療前，兩組血清NO、ET-1及PAG含量間差異均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清中NO水平均明顯升高，ET-1水平及PAG含量均明顯下降(P<0.05)，且兩組間比較，試驗(yàn)組3項(xiàng)指標(biāo)變化幅度更明顯(P<0.05)。

表2 兩組治療前后血液功能指標(biāo)變化比較

注：與治療前比，*P<0.05；與對(duì)照組比，#P<0.05

4 兩組不良反應(yīng)情況比較 試驗(yàn)組治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐2例、一過性藥物熱1例、頭暈1例、頭痛1例、皮疹1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%(6/64)；對(duì)照組則有2例出現(xiàn)頭痛、3例眩暈、1例心悸、惡心嘔吐2例，總發(fā)生率為12.50%(8/64)。兩組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

頸動(dòng)脈狹窄是引發(fā)CHD的重要病理基礎(chǔ)，動(dòng)脈斑塊形成與血管內(nèi)皮功能、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、脂質(zhì)和炎癥因子浸潤等密切相關(guān)。動(dòng)脈斑塊形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔變窄，而冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度對(duì)于心血管疾病發(fā)生具有良好預(yù)測(cè)作用，斑塊穩(wěn)定性則與急性心血管疾病發(fā)生的關(guān)系更為密切。動(dòng)脈斑塊破裂、糜爛均會(huì)引發(fā)血栓形成，造成血管阻塞，或脫落的動(dòng)脈斑塊隨血流循環(huán)運(yùn)輸?shù)桨衅鞴?，形成血栓，則會(huì)引發(fā)腦梗死、猝死等嚴(yán)重后果。目前EH合并CHD的治療包括血壓、血糖、血脂控制，炎癥反應(yīng)抑制，抗血小板聚集等[7]。

厄貝沙坦的拮抗性不受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性影響，具有抑制血管重建、細(xì)胞生長(zhǎng)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、加速心功能恢復(fù)等功效，廣泛應(yīng)用于各類心血管類疾病治療中。阿司匹林在溶栓及抗血小板聚集方面具有良好功效，在CHD二級(jí)預(yù)防中占據(jù)重要地位。分析顯示，阿司匹林可將嚴(yán)重心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降19%～25%，其中非致死性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降25%、心肌梗死下降33%、致死性血管事件下降17%。而以往報(bào)道顯示，200mg/d劑量是阿司匹林發(fā)揮抗血小板聚集的最佳使用劑量。崔琳琳等研究顯示，阿司匹林與血管緊張素Ⅱ受體及CHD維持治療藥物硝酸異山梨酯片聯(lián)用，可顯著改善EH合并CHD患者局部血液高黏狀態(tài)[8]。

頸動(dòng)脈IMT是心血管疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，可反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要指標(biāo)本研究結(jié)果顯示，用藥治療周后，試驗(yàn)組顯效率及總有效率高于對(duì)照組。SBP、DBP下降及IMT明顯減小更明顯。提示，阿司匹林與厄貝沙坦聯(lián)合使用可有效控制患者血壓，促進(jìn)動(dòng)脈病變改善。PAG在CHD、腦卒中發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色。馬建林等研究證實(shí)，EH合并CHD心絞痛患者血小板膜糖蛋白(GP)分子數(shù)及PAG水平均明顯升高，且提示高血壓可促進(jìn)CHD心絞痛患者血小板激活。GPⅠb數(shù)目增加可促使血小板粘附于受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面，而GPⅡb和GPⅢa復(fù)合物屬于纖維蛋白原受體，其與纖維蛋白原結(jié)合形成血栓。本研究結(jié)果中，兩組治療后PAG均明顯下降，且試驗(yàn)組下降幅度更顯著，表明阿司匹林聯(lián)合厄貝沙坦可通過抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能，預(yù)防血栓形成，該結(jié)果與代國政等在老年急性腦梗死治療中結(jié)果相吻合[9]。

血管內(nèi)皮細(xì)胞可通過調(diào)節(jié)血管緊張性、抑制平滑肌細(xì)胞異常增殖等途徑，預(yù)防血栓形成。ET是血管內(nèi)皮細(xì)胞所分泌的強(qiáng)效縮血管因子，其中活性最強(qiáng)的即為ET-1，ET-1與受體結(jié)合，引發(fā)平滑肌劇烈收縮，致使組織缺血缺氧，最終造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[10]。NO具有血管保護(hù)功能，可通過刺激血管平滑肌內(nèi)合成大量環(huán)磷酸鳥苷，舒張血管平滑肌，調(diào)節(jié)器官組織血流量及血壓。正常情況下，局部血管組織中，NO與ET-1分泌水平保持動(dòng)態(tài)平衡。而EH患者血管內(nèi)皮組織中血管舒張因子NO水平下降，導(dǎo)致ET-1水平相對(duì)升高，致使血管張力增加。張長(zhǎng)群的研究發(fā)現(xiàn)EH患者存在明顯血管舒縮因子失衡現(xiàn)象，只要表現(xiàn)為血清NO水平下降，ET-1水平升高[11]；李曉燕的研究證明，EH合并CHD患者同樣存在血管說所因子表達(dá)水平上升，舒張因子下降現(xiàn)象，NO/ET-1比值升高則會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。由此可見，逆轉(zhuǎn)血管舒縮因子平衡是治療EH，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的關(guān)鍵。同時(shí)阿司匹林也可通過增加血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌NO等途徑，預(yù)防血管內(nèi)皮的氧化損傷，從而發(fā)揮內(nèi)皮保護(hù)功效。而本研究易顯示，兩種藥物聯(lián)合使用具有協(xié)同功效，可更好的改善促進(jìn)血管內(nèi)皮舒張因子NO釋放，抑制舒縮因子ET-1分泌，從而更好的保護(hù)血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)CHD病情好轉(zhuǎn)。

綜上所述，司匹林腸溶片聯(lián)合厄貝沙坦治療EH合并CHD療效確切，可有效控制血壓，改善血管內(nèi)皮功能，降低血小板聚集率及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)，改善CHD患者凝血功能，且安全性高。