楊千朋,康 瑞

1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(咸陽712000),2.陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院超聲科(咸陽712000)

主題詞 甲狀腺腫瘤/診斷 體層攝影術(shù), X線計(jì)算機(jī) 超聲檢查

甲狀腺乳頭狀腺癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺癌中發(fā)生率最高的一種疾病，惡性程度一般較低，且多發(fā)于女性[1]?；颊呓?jīng)常通過自我檢查，發(fā)現(xiàn)頸部腫塊前來醫(yī)院就診。經(jīng)過及時(shí)的診斷和治療，PTC的預(yù)后一般較好，但其病程長，發(fā)展緩慢，多會(huì)發(fā)生頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[2]。CT和超聲檢查均屬于無創(chuàng)檢查，易于患者接受，目前關(guān)于二者聯(lián)合檢測在PTC診斷中的應(yīng)用較少，本研究采用回顧性分析法對在我院進(jìn)行治療的147例PTC患者進(jìn)行分析，以期了解CT聯(lián)合超聲檢測在PTC診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 收集2013年1月到2017年12月在我院進(jìn)行治療的最新確診為PTC的患者臨床資料147例作為PTC組，其中男42例，女105例，年齡15～72歲，平均年齡(45.91±7.26)歲。另選取同時(shí)期確診為甲狀腺腺瘤的患者318例作為對照組，其中男98例，女220例，年齡19～75歲，平均年齡(43.34±7.45)歲。兩組患者在一般資料如性別、年齡等方面無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。PTC組患者入院檢查時(shí)的首發(fā)臨床癥狀為頸部或者甲狀腺腫塊，另合并疼痛者5例，飲水嗆到者4例，呼吸障礙者8例，聲音嘶啞者20例，體檢中發(fā)現(xiàn)異常者35例，其他患者均未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。對照組患者因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)后，入我院就診，均無不適感。所選病例均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中關(guān)于PTC和甲狀腺腺瘤的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此行CT及超聲檢測。

2 方 法

2.1 超聲診斷： 手術(shù)前使用彩色超聲診斷儀(LOGIQ V5，美國通用公司)進(jìn)行超聲檢查，所選高頻探頭發(fā)射頻率為7.5～12MHz，患者行仰臥位，頸部墊枕，使患處突出。從質(zhì)地、鈣化程度、淋巴結(jié)縱橫比、邊界、結(jié)節(jié)數(shù)量、回聲、阻力指數(shù)等方面進(jìn)行觀察和分析。當(dāng)超聲圖像顯示甲狀腺腫塊以下表現(xiàn)時(shí)，判斷為PTC：縱橫比≥1；血流信號(hào)豐富且不規(guī)則；存在鈣化灶；回聲不均勻或者不均勻；結(jié)節(jié)邊界不清晰；阻力指數(shù)≥0.7；可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象；病灶向周圍浸潤。甲狀腺腺瘤超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：邊界清晰；無回聲或者發(fā)生混合回聲；形狀規(guī)則。

2.2 CT診斷： 使用螺旋CT(Optima CT680，美國通用公司)進(jìn)行掃描，患者行仰臥位，掃描部位包括頸部、食道和氣管等。掃描參數(shù)為厚5～10 mm，150～200 mA，130 kV，掃描時(shí)注意使患者屏住呼吸，并避免吞咽等相關(guān)動(dòng)作。掃描時(shí)首先進(jìn)行平掃，隨后病變部位使用對比劑后，進(jìn)行增強(qiáng)掃描。當(dāng)CT掃描圖像出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，判斷為PTC：強(qiáng)化環(huán)不完整；形態(tài)不規(guī)則；鈣化灶出現(xiàn)；囊內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀結(jié)節(jié)；邊界不清；病灶向周圍浸潤；淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。甲狀腺腺瘤CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：邊界清晰；形狀規(guī)則；無鈣化灶；增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化環(huán)完整。

2.3 超聲聯(lián)合CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT診斷和超聲診斷均呈陽性，或二者診斷不一致，有一方診斷為PCT或者甲狀腺腺瘤者，視為PTC或者甲狀腺腺瘤陽性；CT和超聲檢測均呈陰性者，為PTC或者甲狀腺腺瘤陰性。

4 觀察指標(biāo) 超聲診斷過程中，依據(jù)患者的超聲聲像圖以及血流信號(hào)進(jìn)行觀察，并從質(zhì)地、鈣化程度、淋巴結(jié)縱橫比、邊界、回聲、結(jié)節(jié)數(shù)量、阻力指數(shù)等方面進(jìn)行分析；CT診斷過程中，從強(qiáng)化環(huán)、形態(tài)、鈣化灶、囊內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)、邊界、浸潤等方面進(jìn)行分析；比較超聲單獨(dú)診斷、CT單獨(dú)診斷以及二者聯(lián)合診斷與術(shù)后病理診斷相比的敏感度、特異度及符合率。

結(jié) 果

1 兩組患者的超聲診斷結(jié)果分析 PTC組和對照組患者在血流信號(hào)、鈣化灶、回聲、邊界、縱橫比和阻力指數(shù)方面差異顯著(P<0.05)；兩組患者在質(zhì)地和結(jié)節(jié)數(shù)量方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。超聲檢查對PTC診斷的敏感度為77.91%，特異度93.37%，符合率87.95%。

表1 兩組患者的超聲診斷結(jié)果分析 [例(%)]

2 兩組患者的CT診斷結(jié)果分析 PTC組和對照組在強(qiáng)化環(huán)、形態(tài)、鈣化灶、囊內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)、邊界和密度方面均有顯著性差異(P<0.05)。見表2。CT檢查對PTC診斷的敏感度為73.45%，特異度90.76%，符合率84.73%。

表2 兩組患者的CT診斷結(jié)果分析 [例(%)]

3 超聲聯(lián)合CT診斷與術(shù)后病理診斷的比較 超聲與CT聯(lián)合診斷對PTC診斷的敏感度為89.26%，特異度94.97%，符合率93.55%，見表3。

4 兩組不同診斷方法結(jié)果對比分析 超聲聯(lián)合CT診斷符合率顯著高于超聲診斷和CT診斷，見表3。

表3 PTC組不同診斷方法結(jié)果對比分析

注：與超聲診斷相比，*P<0.05；與CT診斷相比，#P<0.05

討 論

PTC是近年來發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一，尤其是沿海地區(qū)，PTC的惡性程度較其他腫瘤偏低，發(fā)生率在甲狀腺癌中較高，可達(dá)80%以上[4]。PTC多發(fā)于20～60歲女性，其病程發(fā)展緩慢，復(fù)發(fā)率較高，經(jīng)過及時(shí)診斷和治療后，一般預(yù)后較好[5]。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、射線照射史、高碘攝入、遺傳及雌性激素分泌等均是PTC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中射線照射是目前研究中較為明確的致病因子[6]。目前PTC的術(shù)前診斷方式主要包括超聲檢查和CT。超聲檢查是目前最常用的診斷方法，它簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、快捷，且敏感性和特異性較高，能夠清晰的檢測出結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、形狀、鈣化灶及腫塊內(nèi)部的血流信號(hào)等相關(guān)信息，并且對微小病變具有特異性[7-8]。研究表明，縱橫比≥1的結(jié)節(jié)惡性率顯著較高，鈣化灶是檢測PTC的重要依據(jù)之一，PTC中，90%以上的患者能夠檢測出鈣化斑點(diǎn)[9]。除此之外，多項(xiàng)研究表明，超聲在PTC中的診斷符合率可以高達(dá)80%以上，這與本研究中的87.95%相似[10-12]。本研究表明， PTC患者的血流信號(hào)、鈣化灶、回聲、邊界、縱橫比和阻力指數(shù)與甲狀腺腺瘤患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是超聲檢測也具有一定的局限性，當(dāng)惡性和良性腫塊重疊時(shí)，以及良性腫塊也有可能表現(xiàn)為血流信號(hào)豐富、邊界不規(guī)則等現(xiàn)象，從而造成誤診和漏診的發(fā)生。

當(dāng)甲狀腺發(fā)生病變時(shí)，其患處細(xì)胞含碘量顯著降低，癌變處產(chǎn)生低密度區(qū)域，從而清晰的顯示出病灶發(fā)生部位。當(dāng)腫瘤外侵時(shí)，CT圖像經(jīng)常顯示邊界不清，從而暗示相鄰器官可能受到浸潤。但是CT檢查對較大的病變組織敏感性較高，對較小的病灶，常常會(huì)發(fā)生漏診。有研究發(fā)現(xiàn)CT診斷的敏感性略低于超聲診斷，本研究中，二者的診斷符合率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于樣本數(shù)量較少，需加大樣本數(shù)量進(jìn)行進(jìn)一步研究。也有研究發(fā)現(xiàn)，CT與超聲診斷的區(qū)別在于，CT可以較明確的診斷出患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，從而準(zhǔn)確判斷患者PTC的發(fā)展。

術(shù)前準(zhǔn)確的診斷在手術(shù)方案的制定過程中起到非常重要的作用，本研究發(fā)現(xiàn)，CT聯(lián)合超聲診斷能夠顯著提高PTC的診斷符合率，高達(dá)93.55%，這可能是由于在診斷過程中，超聲能夠?qū)继幗Y(jié)節(jié)數(shù)量，位置，較小的病灶等作出清晰的判斷，而CT優(yōu)良的空間能力能夠顯示病變處與周圍組織之間的浸潤情況，從而明確病變范圍。

綜上所述，CT聯(lián)合超聲診斷能夠顯著提高PTC的診斷符合率，值得在臨床上推廣應(yīng)用，CT和超聲在不同頸部淋巴結(jié)分區(qū)之間的應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究。