(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 病理科； 2 乳腺中心)

乳癌是女性常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害廣大女性的身心健康及生命安全。近年來(lái)，社會(huì)健康教育得到普及，大眾健康查體意識(shí)提高，加上疾病診斷水平不斷提高，使乳腺導(dǎo)管原位癌(DCIS)的檢出率越來(lái)越高[1]。乳腺DCIS被普遍認(rèn)為是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(IDC)的癌前病變，但人們對(duì)乳腺DCIS的生物學(xué)行為及臨床特征的認(rèn)識(shí)仍然不足。乳腺DCIS具有發(fā)展為IDC的趨勢(shì)，但臨床實(shí)踐證明，并不是所有的乳腺DCIS都會(huì)進(jìn)展為IDC。在乳腺DCIS進(jìn)展為IDC的過程中生物學(xué)狀態(tài)發(fā)生了怎樣的變化，什么類型的生物學(xué)狀態(tài)更易促進(jìn)這一進(jìn)展過程，成為了近年來(lái)研究的熱點(diǎn)[2]。因此，本研究希望通過檢測(cè)相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)在DCIS及IDC中的表達(dá)情況來(lái)進(jìn)一步了解此過程，并試圖尋找乳腺DCIS進(jìn)展為IDC的預(yù)測(cè)因子，從而指導(dǎo)臨床對(duì)乳腺DCIS病人進(jìn)行預(yù)后評(píng)估及制定合理的個(gè)體化治療方案，使乳腺DCIS的治療更加規(guī)范化、合理化、個(gè)體化，達(dá)到同病異治的精準(zhǔn)醫(yī)療目的。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源

收集2011年1月—2016年1月我院確診為乳癌病人的標(biāo)本600例，包括乳腺單純DCIS標(biāo)本300例，乳腺DCIS伴IDC標(biāo)本300例。病人均為女性，術(shù)前未進(jìn)行任何治療。

1.2 研究方法

分別對(duì)乳腺DCIS伴IDC中的兩部分(分別簡(jiǎn)稱為DCIS部分以及IDC部分)，乳腺單純DCIS以及IDC部分的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(Her-2)以及細(xì)胞增殖指數(shù)(Ki-67)進(jìn)行比較。

1.2.1免疫組織化學(xué)染色 ER(1∶200)、PR(1∶200)、Her-2(1∶200)及Ki-67(1∶150)抗體均為兔抗人單克隆抗體。采用PV-9000染色系統(tǒng)檢測(cè)乳癌組織中以上指標(biāo)的表達(dá)。以已知陽(yáng)性乳癌組織切片作陽(yáng)性對(duì)照，PBS緩沖液代替一抗作為陰性對(duì)照?？贵w和輔助試劑均購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.2.2熒光原位雜交法(FISH)檢測(cè) 采用Her-2基因檢測(cè)試劑盒檢測(cè)600例標(biāo)本Her-2基因的表達(dá)，檢測(cè)試劑盒購(gòu)于廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司。

1.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1免疫組化結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。ER、PR均以≥1%癌細(xì)胞核著色為陽(yáng)性。Ki-67陽(yáng)性染色定位于細(xì)胞核，在高倍鏡下計(jì)數(shù)≥500個(gè)癌細(xì)胞，不考慮其著色強(qiáng)度，根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞所占比例進(jìn)行判斷，<14%為陰性，≥14%為陽(yáng)性。Her-2的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2013年10月更新的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)/美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2FISH檢測(cè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有600例標(biāo)本的Her-2均進(jìn)行FISH雙探針檢測(cè)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考第2版《乳腺疾病病理彩色圖譜》中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺DCIS部分與IDC部分生物學(xué)指標(biāo)比較

乳腺DCIS部分與IDC部分比較，ER、PR陽(yáng)性表達(dá)差異無(wú)顯著性(P>0.05)；DCIS部分Her-2陽(yáng)性表達(dá)高于IDC部分，Ki-67陽(yáng)性表達(dá)低于IDC部分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 乳腺單純DCIS與IDC部分生物學(xué)指標(biāo)比較

乳腺單純DCIS與IDC部分的ER、PR、Her-2陽(yáng)性表達(dá)差異無(wú)顯著性(P>0.05)，Ki-67陽(yáng)性表達(dá)差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ER、PR、Her-2和Ki-67表達(dá)的比較(n=300，例)

3 討 論

乳癌是女性發(fā)病率較高的癌癥之一，已成為嚴(yán)重威脅女性生命健康的主要疾病。近年來(lái)，早期乳癌特別是乳腺DCIS的檢出率逐漸升高。目前對(duì)DCIS生物學(xué)特征、發(fā)生發(fā)展規(guī)律及治療手段的研究已成為乳腺腫瘤領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[1-2]。由于人們對(duì)乳腺DCIS的認(rèn)識(shí)還不夠，對(duì)其自然病史還不清楚，臨床上其治療主要以手術(shù)切除乳腺為主，然而隨著對(duì)乳腺DCIS認(rèn)識(shí)的不斷深入，發(fā)現(xiàn)有些DCIS一生都不會(huì)進(jìn)展為IDC；同時(shí)乳癌的發(fā)病率逐漸年輕化，千篇一律地手術(shù)切除乳腺無(wú)疑給病人身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響[5-6]。因此探索乳腺DCIS進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子及為病人制定個(gè)體化的治療方案已成為當(dāng)前迫切的需要。

在臨床實(shí)踐中，ER、PR、Her-2和Ki-67已成為乳癌病人的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，準(zhǔn)確檢測(cè)這些生物學(xué)指標(biāo)對(duì)病人的預(yù)后評(píng)估及治療方案選擇具有重要作用[7]。眾所周知，根據(jù)ER、PR、Her-2、Ki-67等生物學(xué)指標(biāo)的表達(dá)情況，可將浸潤(rùn)性乳癌分為L(zhǎng)uminal A、Luminal B、HER2(+)及Basal-like 4種分子分型，臨床上常根據(jù)病人的不同分子分型制定個(gè)體化治療方案[7-8]，但其在乳腺DCIS中的應(yīng)用仍在進(jìn)一步探索中[9]。有關(guān)報(bào)道將乳腺DCIS按照生物學(xué)指標(biāo)表達(dá)情況，同樣分為4種分子分型[10-12]，是否能將這些生物學(xué)指標(biāo)應(yīng)用于乳腺DCIS現(xiàn)在還沒有一致的看法[10]。

本研究結(jié)果顯示，乳腺DCIS部分與IDC部分相比，ER、PR陽(yáng)性表達(dá)差異無(wú)顯著性；乳腺單純DCIS與IDC部分相比，ER、PR、Her-2差異均無(wú)顯著性。兩組結(jié)果不同，可能與入組的單純DCIS取材塊數(shù)和受制片的限制存在微浸潤(rùn)有關(guān)。

有研究顯示，Her-2在32%～55%的DCIS中呈陽(yáng)性[13]。本研究結(jié)果顯示，Her-2在乳腺DCIS部分中的陽(yáng)性率為37.3%，在乳腺單純DCIS中的陽(yáng)性率為29.3%。由于乳腺DCIS伴IDC病例組屬于自身對(duì)照，影響的因素更少，因此，乳腺DCIS部分與IDC部分Her-2相比較的結(jié)果更加可靠，即DCIS和IDC的Her-2表達(dá)可能存在顯著差異。

NSABP B-24試驗(yàn)研究顯示，對(duì)乳腺DCIS病人進(jìn)行內(nèi)分泌治療，ER陽(yáng)性的DCIS可以從中獲益，并且其治療效果與乳腺IDC一致[14-15]。此結(jié)果與本研究中乳腺DCIS部分與IDC部分ER、PR陽(yáng)性表達(dá)差異無(wú)顯著性的研究結(jié)果是相符合的。

Her-2是與乳癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的基因，是預(yù)測(cè)和判斷乳癌預(yù)后的獨(dú)立性指標(biāo)[16]，對(duì)乳癌的預(yù)后評(píng)估及治療指導(dǎo)具有重要的價(jià)值。Her-2基因參與癌細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖及分化的調(diào)控，Her-2陽(yáng)性的乳癌其癌細(xì)胞分裂增殖速度快，癌細(xì)胞間黏附力減小，更易浸潤(rùn)、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移。隨著基因組學(xué)的不斷發(fā)展，Her-2基因在乳癌中的作用逐漸被認(rèn)識(shí)，相關(guān)的研究和治療開始備受關(guān)注。Her-2過表達(dá)被認(rèn)為是乳癌預(yù)后不良的指標(biāo)，并可用于指導(dǎo)臨床靶向藥物赫賽汀的使用[17]。

研究表明，Her-2過表達(dá)與保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和進(jìn)展為IDC的趨勢(shì)有一定的關(guān)系；Her-2基因過表達(dá)在DCIS特別是粉刺型DCIS中明顯高于IDC[18-19]。本研究中乳腺DCIS部分Her-2過表達(dá)率為37.3%，IDC部分Her-2過表達(dá)率為28.3%，Her-2基因在DCIS部分中過表達(dá)率比在IDC部分中過表達(dá)率明顯增高；乳腺單純DCIS中Her-2過表達(dá)率為29.3%。這一結(jié)果表明Her-2基因過表達(dá)可能是乳腺DCIS向IDC進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子，應(yīng)該對(duì)Her-2過表達(dá)的DCIS進(jìn)行提前干預(yù)，阻止其進(jìn)展。

目前Her-2基因在乳腺DCIS與乳腺DCIS伴IDC中表達(dá)的比較還很少有報(bào)道，Her-2過表達(dá)是否參與了乳腺DCIS的進(jìn)展過程尚未有足夠的證據(jù)[19-22]。Her-2過表達(dá)的乳癌病人術(shù)后給予靶向藥物赫賽汀進(jìn)行治療，病人可從中獲益，但是否能將靶向藥物應(yīng)用于乳腺DCIS目前還沒有足夠的證據(jù)。SIZIOPIKOU等[23]開展的NSABP B-43 III期臨床試驗(yàn)對(duì)Her-2過表達(dá)的乳腺DCIS病人進(jìn)行靶向藥物治療，預(yù)期加用靶向藥物能夠降低約36%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期效果正在隨訪中，初步結(jié)果預(yù)計(jì)在2019年公布。

Ki-67定位于第10號(hào)染色體上，能夠識(shí)別增殖期細(xì)胞核基質(zhì)內(nèi)的核蛋白，其功能與細(xì)胞有絲分裂有關(guān)[24]，可在有絲分裂過程中維持DNA的穩(wěn)定性，被用來(lái)評(píng)估癌細(xì)胞的增殖率、生物學(xué)行為，是癌進(jìn)展、轉(zhuǎn)移、預(yù)后的一項(xiàng)重要生物學(xué)指標(biāo)。Ki-67是乳癌進(jìn)展的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其高表達(dá)預(yù)示病人的預(yù)后不良。本研究中無(wú)論是乳腺單純DCIS還是乳腺DCIS部分的Ki-67陽(yáng)性表達(dá)均低于IDC部分。這說(shuō)明早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)乳癌病人是非常重要的，對(duì)乳癌病人進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化的綜合治療，是可以阻斷乳癌進(jìn)展的。

有研究表明，對(duì)生物學(xué)指標(biāo)ER、PR、Her-2、Ki-67的檢測(cè)，在預(yù)測(cè)乳腺DCIS局部切除術(shù)后乳癌復(fù)發(fā)方面具有一定的價(jià)值[25-28]。因此可以根據(jù)生物學(xué)指標(biāo)表達(dá)的情況將病人分為高、低危險(xiǎn)度兩類，并指導(dǎo)臨床制定合理的個(gè)體化治療方案，使低度危險(xiǎn)者避免不必要的過度治療，使高度險(xiǎn)者得到及時(shí)有效的治療。

綜上所述，乳腺DCIS和IDC生物學(xué)指標(biāo)表達(dá)既有一致性又有差異性，檢測(cè)這些指標(biāo)可能為研究乳腺DCIS自然病史及挖掘新的治療方法提供一定的證據(jù)，并可使乳腺DCIS的治療更加規(guī)范化、合理化、個(gè)體化，真正做到同病異治的精準(zhǔn)醫(yī)療。