石仁華，徐紀(jì)平，呂海鵬，朱玉光，孫金海

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院醫(yī)教部，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院醫(yī)教部，上海 200433；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院門急診辦公室,上海 200021；4.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系軍隊(duì)健康管理學(xué)教研室，上海 200433)

在醫(yī)方、患方和社會(huì)等多種因素交互影響下，醫(yī)療糾紛和沖突加劇，惡性傷醫(yī)事件發(fā)生率增高，給醫(yī)患雙方和社會(huì)和諧穩(wěn)定都帶來(lái)巨大沖擊[1]。隨著軍民融合發(fā)展的不斷深入推進(jìn)，軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院在完成為部隊(duì)服務(wù)任務(wù)的同時(shí)，也承擔(dān)大量地方醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，是駐地社會(huì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的重要組成部分[2]，在駐地軍內(nèi)外享有較高聲譽(yù)。在軍民融合發(fā)展大背景下，軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)好人民軍隊(duì)良好形象，為軍地患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是醫(yī)院管理者必須思考的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1概念界定本研究的醫(yī)療糾紛指醫(yī)患雙方對(duì)診療方案、診療過(guò)程、診療結(jié)果的理解和判斷不一致并產(chǎn)生爭(zhēng)議[3]，進(jìn)而向醫(yī)院醫(yī)療行政管理機(jī)關(guān)、醫(yī)調(diào)委、信訪部門或法院等機(jī)構(gòu)之一提出申述的行為。

1.2資料來(lái)源對(duì)某軍醫(yī)大學(xué)3所附屬醫(yī)院近5年醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性調(diào)查，系統(tǒng)梳理糾紛發(fā)生時(shí)間、科室、主要原因、患方非理性維權(quán)行為、糾紛完結(jié)情況、糾紛處理途徑、糾紛解決時(shí)間、賠償金額等數(shù)據(jù)。3所附屬醫(yī)院均為三級(jí)甲等醫(yī)院，近5年平均展開床位1 332張，平均在院醫(yī)師(含各類實(shí)習(xí)進(jìn)修人員)646人，平均在院護(hù)士(含各類實(shí)習(xí)進(jìn)修人員)1 045人，年均門診量153.24萬(wàn)人次，急診(某附屬醫(yī)院未開設(shè)急診)27.75萬(wàn)人次，年均出院58 564人次，年均手術(shù)27 850例。

1.3統(tǒng)計(jì)分析方法采用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，雙份錄入核對(duì)，嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)質(zhì)量。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)療糾紛時(shí)間分布近5年，3所醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療糾紛536例，年均發(fā)生糾紛107.20例。其中，第一年發(fā)生132例，每萬(wàn)次業(yè)務(wù)發(fā)生糾紛0.28例；第二年發(fā)生127例，每萬(wàn)次業(yè)務(wù)發(fā)生糾紛0.25例；第三年發(fā)生119例，每萬(wàn)次業(yè)務(wù)發(fā)生糾紛0.21例；第四年發(fā)生83例，每萬(wàn)次業(yè)務(wù)發(fā)生糾紛0.14例；第五年發(fā)生75例，每萬(wàn)次業(yè)務(wù)發(fā)生糾紛0.13例。在醫(yī)療業(yè)務(wù)量不斷上升的情況下，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)總量和發(fā)生頻率雙雙下降的勢(shì)頭(圖1)，與上海市某區(qū)2008—2012年醫(yī)療糾紛以年均30%的增速不斷上升的趨勢(shì)不同[3]。

2.2醫(yī)療糾紛科室分布536例糾紛中，外科、骨科、內(nèi)科與急診科的糾紛占全部糾紛的84.33%，是醫(yī)療糾紛發(fā)生的重點(diǎn)科室(圖2)。軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院外科及骨科糾紛發(fā)生占比66.23%，明顯高于當(dāng)?shù)氐胤饺?jí)醫(yī)院的34.83%[4]。婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等?？泼磕昝堪?gòu)埐〈布m紛發(fā)生數(shù)也較多，提示糾紛預(yù)防時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)?？朴枰郧‘?dāng)關(guān)注(表1)。

表1 醫(yī)療糾紛科室分布

圖1 3所附屬醫(yī)院年度醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量趨勢(shì)

圖2 醫(yī)療糾紛發(fā)生科室帕累托圖

2.3醫(yī)療糾紛處理方式536例糾紛中，共483例糾紛處理完結(jié)，占90.1%，高于當(dāng)?shù)啬彻⑷揍t(yī)院同期64.84%的完結(jié)率[1](表2)。已完結(jié)的483例糾紛中，醫(yī)患協(xié)商解決337例，占69.8%；醫(yī)調(diào)委調(diào)解22例，占4.5%；法律途徑解決124例，占25.7%(表3)。醫(yī)方無(wú)責(zé)任且未進(jìn)行賠償?shù)墓?05例，占21.7%。各醫(yī)療糾紛處理途徑在處理時(shí)間和賠償金額上存在不同(表4)。

2.4醫(yī)療糾紛原因分析邀請(qǐng)臨床和醫(yī)院管理專家，參考醫(yī)調(diào)委裁定、法院判決和相關(guān)文獻(xiàn)[5]，對(duì)醫(yī)療糾紛原因進(jìn)行劃分。在已完結(jié)的483例醫(yī)療糾紛中，醫(yī)方因素為主的296例，占61.4%；患方因素為主的101例，占20.8%；社會(huì)因素為主的86例，占17.7%。具體細(xì)分原因(表5)。

表2 不同時(shí)間糾紛處理完結(jié)情況

表3 不同處理方式糾紛處理完結(jié)情況

表4 不同處理方式糾紛處理結(jié)果

表5 醫(yī)療糾紛具體原因劃分

*細(xì)分原因中，如多種細(xì)分原因共同引起的醫(yī)療糾紛每種細(xì)分原因均記作1例

2.5患方非理性維權(quán)行為分析536例糾紛中，451例未發(fā)生非理性維權(quán)行為，占84.1%；85例發(fā)生非理性維權(quán)行為，占15.9%。非理性維權(quán)行為發(fā)生情況(表6)。

表6 患方非理性維權(quán)行為發(fā)生情況

*如1次糾紛發(fā)生多種非理性維權(quán)行為的，每種行為均記為1例

3 討 論

總體來(lái)看，某軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院近5年期間糾紛發(fā)生水平總體較低且呈下降趨勢(shì)，糾紛發(fā)生總數(shù)由第一年的132例降至第五年的75例，每萬(wàn)次業(yè)務(wù)發(fā)生糾紛由0.28例下降至0.13例。糾紛主要集中在外科、骨科、內(nèi)科、急診科，婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等?？?。糾紛主要誘發(fā)因素為非醫(yī)療技術(shù)性因素。糾紛完結(jié)率為90.1%，以醫(yī)患協(xié)商為主要處理方式。

3.1進(jìn)一步豐富完善軍民融合下醫(yī)療糾紛處理機(jī)制某軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院糾紛呈總量與發(fā)生率雙雙下降趨勢(shì)，患方非理性維權(quán)發(fā)生比例較低，糾紛處理完結(jié)率高。這與附屬醫(yī)院持續(xù)完善醫(yī)療質(zhì)量管理、積極開展軍民協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛密切相關(guān)。附屬醫(yī)院應(yīng)站在維護(hù)和促進(jìn)軍民融合發(fā)展的高度，進(jìn)一步發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，豐富完善軍民融合下醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，主動(dòng)與地方醫(yī)調(diào)委、公安、信訪、基層行政機(jī)構(gòu)等有關(guān)單位建立醫(yī)療糾紛聯(lián)合處理機(jī)制[6]，對(duì)簡(jiǎn)單醫(yī)療糾紛，立足自身力量進(jìn)行處理；對(duì)涉及地方的復(fù)雜醫(yī)療糾紛，應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)地方相關(guān)部門介入，迅速控制糾紛事態(tài)發(fā)展，盡快化解糾紛。

3.2加強(qiáng)重點(diǎn)科室和高風(fēng)險(xiǎn)專科的醫(yī)療糾紛預(yù)防外科、骨科、急診科等戰(zhàn)創(chuàng)傷救治相關(guān)學(xué)科是附屬醫(yī)院的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科，部分來(lái)院就診患者病情復(fù)雜危重，疑難雜癥居多，患者及家屬醫(yī)療期望較高。外科、骨科、急診對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平要求較高，診療中容易出現(xiàn)偏差[7]，糾紛發(fā)生危險(xiǎn)性增加。內(nèi)科業(yè)務(wù)量大、周轉(zhuǎn)快，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷重、壓力較大。以上科室還是遂行衛(wèi)勤保障任務(wù)的重點(diǎn)科室，工訓(xùn)矛盾比較突出，且執(zhí)行應(yīng)急保障任務(wù)時(shí)，容易造成經(jīng)管患者治療斷檔，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科醫(yī)療雖然糾紛總量較低，但糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，必須予以相應(yīng)重視。

3.3加強(qiáng)人文素養(yǎng)和溝通技能培訓(xùn)運(yùn)用多種途徑強(qiáng)化溝通效果分析結(jié)果看，大部分糾紛均是由于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、服務(wù)態(tài)度不好和醫(yī)患溝通不暢等非醫(yī)療技術(shù)水平引起[8]。在開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育時(shí)，要充分重視相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，邀請(qǐng)法律、心理、倫理等專家來(lái)院交流授課，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)、人文情懷和溝通技巧。注重運(yùn)用多種手段例如醫(yī)院自身就診服務(wù)APP、宣傳欄、電視屏幕等向患者普及疾病基本知識(shí)，開設(shè)健康咨詢、健康百科等欄目，宣揚(yáng)合理就診理念。充分尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，做到治療前將病情和可能后果詳細(xì)告知患者及家屬，矯正患者及家屬不合理醫(yī)療期望。

3.4加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和糾紛早期聯(lián)合介入繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)節(jié)、終末醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，降低因規(guī)章制度落實(shí)不到位而引發(fā)醫(yī)療糾紛[9]。繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，從歷年醫(yī)療糾紛中挖掘鑒別有指導(dǎo)意義的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及預(yù)警閾值[10]，開發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警軟件，早期識(shí)別潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[11]。成立專職糾紛處理機(jī)構(gòu)，制定標(biāo)準(zhǔn)化處理流程和軍地聯(lián)合處理機(jī)制，對(duì)糾紛苗頭進(jìn)行早期介入[12]。對(duì)復(fù)雜糾紛立即啟動(dòng)軍地聯(lián)合處理機(jī)制，主動(dòng)聯(lián)合公安機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行行政談話，闡明立場(chǎng)和可能后果，宣講合法處理途徑，使其放棄“醫(yī)鬧”念頭并采取合法途徑進(jìn)行處理，化解潛在惡性醫(yī)療糾紛。