陳紅　趙宇　陳麗靈　楊艷　李匯明　許雪強(qiáng)　徐順福

摘要：?jiǎn)栐\是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或其他相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料，并經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種診療方法，也是臨床診斷學(xué)教學(xué)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。問(wèn)診是所有臨床相關(guān)專業(yè)學(xué)生必須掌握的基本功，是醫(yī)師診治疾病的第一步，而問(wèn)診的技巧依賴于豐富的專業(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于初次接觸臨床專業(yè)知識(shí)的大三學(xué)生來(lái)說(shuō)有相當(dāng)?shù)碾y度。如何提高問(wèn)診的實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果，提高學(xué)生的問(wèn)診水平，是診斷學(xué)課程教學(xué)改革的一個(gè)重要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)栐\教學(xué)；實(shí)驗(yàn)；課程改革

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）27-0106-02

在以往的問(wèn)診實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，考慮到學(xué)生接觸的臨床專業(yè)知識(shí)比較有限，我們主要以小組為單位對(duì)SP（即標(biāo)準(zhǔn)化病人，Standardized Patients，指經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確提供病史并能準(zhǔn)確表現(xiàn)相應(yīng)疾病的癥狀、體征的正常人或輕癥患者，可以充當(dāng)評(píng)估者和指導(dǎo)者。）進(jìn)行問(wèn)診，這樣可以使學(xué)生克服第一次面對(duì)病人的緊張與害羞。但這種方式對(duì)學(xué)生缺少個(gè)體化訓(xùn)練，導(dǎo)致學(xué)生的問(wèn)診考核成績(jī)良莠不齊，主要表現(xiàn)為性格外向、課堂表現(xiàn)活躍的學(xué)生考核成績(jī)比較好，而性格偏內(nèi)向、課堂上不愿意張口問(wèn)的學(xué)生考核成績(jī)相對(duì)差一些。為此，我們決定對(duì)模擬問(wèn)診的實(shí)驗(yàn)教學(xué)計(jì)劃和安排進(jìn)行調(diào)整，主要是加強(qiáng)問(wèn)診的個(gè)體化訓(xùn)練，并搭建了模擬臨床診療室的虛擬教學(xué)環(huán)境。

一、教學(xué)對(duì)象與方法

（一）教學(xué)對(duì)象

南京醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)七年制床、兒科、病理、影像專業(yè)的317名學(xué)生作為對(duì)照組，該組按照傳統(tǒng)的模擬問(wèn)診實(shí)驗(yàn)教學(xué)計(jì)劃和安排進(jìn)行教學(xué)及考核；2014級(jí)七年制臨床、兒科、病理、影像專業(yè)的324名學(xué)生則作為實(shí)驗(yàn)組，該組按照新的模擬問(wèn)診實(shí)驗(yàn)教學(xué)計(jì)劃和安排進(jìn)行教學(xué)和考核。

（二）虛擬教學(xué)環(huán)境的搭建

我們搭建了10個(gè)模擬臨床診療室：每個(gè)診療室有1張?jiān)\桌，2把椅子，1張方凳，1張?jiān)\查床，1個(gè)床頭柜，1套體檢用具（含血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、手電筒、直尺、皮尺、棉簽、壓舌板）。

（三）典型病例的編寫

我們選擇典型的臨床內(nèi)科病例（包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺部感染、急性胰腺炎、腎病綜合征、病毒性肝炎等）進(jìn)行病史詢問(wèn)劇本的編寫，這些病例都是內(nèi)科的常見(jiàn)病多發(fā)病，是教學(xué)的重點(diǎn)，并經(jīng)過(guò)反復(fù)討論、修改與核實(shí)，具有經(jīng)典性。我們精心編寫醫(yī)生的自我介紹，患者的一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻史、生育史、家族史等內(nèi)容，并加入患者的表情、動(dòng)作、情緒等反應(yīng)內(nèi)容，使劇本真實(shí)生動(dòng)。

（四）SP熟悉劇本

我們將編寫好的最終劇本提前一個(gè)月發(fā)給精心挑選的10位SP，并指導(dǎo)其反復(fù)演練，讓每個(gè)學(xué)生都可以面對(duì)同樣的病人和問(wèn)題，爭(zhēng)取達(dá)到為每一位學(xué)生模擬出相同臨床情境的目標(biāo)。

（五）教學(xué)方法

學(xué)生分四批上課，每批約80名學(xué)生分10組上課。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的模擬問(wèn)診課時(shí)均為12學(xué)時(shí)（每學(xué)時(shí)為40分鐘），每次4學(xué)時(shí)計(jì)160分鐘，共計(jì)3次，前2次為授課及練習(xí)，第3次為考核。

對(duì)照組第1次課為授課教師課堂講授理論知識(shí)及規(guī)范化問(wèn)診示教計(jì)60分鐘，然后學(xué)生分組進(jìn)行問(wèn)診練習(xí)100分鐘，問(wèn)2個(gè)病例，每個(gè)病例50分鐘，其中問(wèn)診30分鐘，SP點(diǎn)評(píng)20分鐘，模式為每組選一個(gè)同學(xué)作為主問(wèn)，其他同學(xué)旁聽(tīng)及補(bǔ)充；第2次課仍采用學(xué)生分組練習(xí)的模式；第3次課為一對(duì)一的考核，每個(gè)同學(xué)的考核時(shí)間為20分鐘，由SP為其評(píng)分。

實(shí)驗(yàn)組第1次課的安排同對(duì)照組；第2次課為一對(duì)一的問(wèn)診練習(xí)，為每個(gè)同學(xué)分配的問(wèn)診時(shí)間為20分鐘，其中問(wèn)診15分鐘，SP點(diǎn)評(píng)5分鐘；第3次課的安排同對(duì)照組。

（六）評(píng)價(jià)方法

我們?cè)O(shè)計(jì)了一份客觀的問(wèn)診考核評(píng)分表，表中明確規(guī)定了每個(gè)問(wèn)診要點(diǎn)的所占分值。我們同樣提前一個(gè)月將該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給10位SP并為其逐條講解，要求其將該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)熟記于心，以盡量減小影響SP打分的主觀因素。

我們對(duì)兩組學(xué)生第3次課的一對(duì)一考核成績(jī)進(jìn)行差異性統(tǒng)計(jì)分析，以了解兩組學(xué)生的模擬問(wèn)診能力。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生的性別、年齡、成績(jī)等資料經(jīng)過(guò)比較分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故具可比性。

采用GraphPad Prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

兩組學(xué)生的模擬問(wèn)診考核成績(jī)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。實(shí)驗(yàn)組的模擬問(wèn)診考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組的模擬問(wèn)診能力普遍高于對(duì)照組，新的模擬問(wèn)診實(shí)驗(yàn)教學(xué)計(jì)劃和安排有利于學(xué)生熟練掌握問(wèn)診的基本內(nèi)容及靈活運(yùn)用問(wèn)診的方法和技巧，提高了學(xué)生的模擬問(wèn)診能力，值得推廣。

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