李良政

【摘要】 目的：分析探討早期機械通氣在高血壓腦出血術后低氧血癥的應用價值。方法：本研究采用隨機對照試驗進行研究，從2015年1月-2017年1月筆者所在科接診的高血壓腦出血患者中選取68例納入本次研究，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組34例，觀察組患者實施早期機械通氣治療，對照組的患者實施保守機械通氣治療，觀察治療效果。結果：兩組患者呼吸機相關性肺炎（VAP）、術后再出血、腦積水、死亡率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=0.832 7、0.318 7、0.378 9、0.279 5，P>0.05）；觀察組機械通氣時間短于對照組，格拉斯哥預后評分（GOS）明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=69.436 5、4.427 1，P<0.05）；治療后，兩組患者PaO2、SaO2水平明顯提高，而PaCO2明顯下降，觀察組PaO2、SaO2、PaCO2等臨床指標改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=6.272 2、9.704 0、8.512 8，P<0.05）。結論：早期機械通氣治療有助于縮短高血壓腦出血術后低氧血癥患者機械通氣持續(xù)時間，糾正低氧血癥，提高預后質量。

【關鍵詞】 早期機械通氣； 高血壓腦出血； 低氧血癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.064 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）16-0-03

高血壓性腦出血是高血壓的嚴重并發(fā)癥，多見于50～70歲的男性，常在冬春季節(jié)發(fā)病。高血壓易造成腦底小動脈出現(xiàn)病理變化，如出血、壞死、血管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變化，這些病理變化就會削弱血管壁強度，造成局限性擴張，一旦從事過度的腦力、體力活動或者情緒激動就會導致血壓急劇升高，引起病變血管破裂出血[1-2]。由于高血壓腦出血患者病情嚴重，死亡率和致殘率高，盡早實施手術治療是挽救患者生命的重要途徑。術后患者長期臥床，呼吸道分泌物或嘔吐物誤吸，就可能造成肺通氣功能障礙，引起低氧血癥，低氧血癥是呼吸衰竭的典型癥狀[3]。機械通氣治療可改善高血壓腦出血術后低氧血癥的癥狀，提高患者生存質量。但臨床對于何時進行機械通氣治療尚存爭議，本研究就筆者所在科接診的68例患者進行研究，旨在探討早期機械通氣治療在高血壓腦出血患者術后低氧血癥中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從筆者所在科2015年1月-2017年1月收治的高血壓腦出血患者中選取68例納入本次研究，入選標準：（1）均經(jīng)CT或MRI檢查確診；（2）符合低氧血癥確診標準：術后3 d，末梢血氧飽和度（SpO2）和動脈血氧分壓（PaO2），SpO2≤95%，每間隔5分鐘記錄1次SpO2，每間隔30分鐘進行1次血氣分析檢測，持續(xù)2 h平均SpO2≤95%且PaO2≤80 mm Hg[4]。排除標準：（1）重要臟器功能障礙者；（2）伴腫瘤或全身出血性疾病者；（3）合并氣胸、大量胸腔積液、縱隔氣腫患者[5]。所有患者及家屬知情同意，簽署知情同意書，經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會審批。以不同治療時機為分組依據(jù)將所選患者分為兩組，觀察組：共34例，男18例，女16例；年齡43.4～76.4歲，平均（59.9±5.2）歲；出血部位：丘腦出血6例，基底核區(qū)出血4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血18例，小腦出血6例。對照組：共34例，男17例，女17例；年齡43.6～76.2歲，平均（59.9±5.1）歲；出血部位：丘腦出血7例，基底核區(qū)出血5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血15例，小腦出血7例。兩組患者的年齡、性別、出血部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

根據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《機械通氣臨床應用指南》（2006版）中機械通氣的指征：PaO2<50 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）制定本研究相應治療方案[4]。

觀察組接受早期機械通氣治療，即患者手術后出現(xiàn)低氧血癥立即實施機械通氣治療；對照組接受保守機械通氣治療，密切監(jiān)測患者SpO2和PaO2等指標，若患者出現(xiàn)低氧血癥，則密切觀察，若接受2 h則實施機械通氣治療。

治療方法：入選患者接受開顱血腫清除術治療，術后積極控制腦積水，對于高熱患者采用亞低溫療法，控制感染，預防應激性潰瘍，保持水電解質平衡，早期給予胃腸營養(yǎng)。發(fā)生低氧血癥后，對患者實施機械通氣治療。所用儀器為德國Drager公司生產制造的Evta 2 Dura型呼吸機。根據(jù)患者身體的具體情況選擇機械通氣的模式，如間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）和持續(xù)正壓通氣（CPAP）+PSV。設置參數(shù)，呼吸頻率設置為10～18次/min，潮氣量設置為6～10 ml/kg，PSV設置為

5～16 cm H2O，吸入氧濃度為40%～60%，PEEP設置為5～14 cm H2O，

呼吸比設置為1∶1.5～2.5。針對呼吸頻率過快的患者和煩躁不安的患者給予丙泊酚和咪達唑侖治療?；颊吆粑δ芨纳坪?，可調低各參數(shù)值，逐步撤離呼吸機。

1.3 觀察指標

參照《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》中呼吸機相關性肺炎（VAP）診斷標準，記錄兩組VAP發(fā)生率[6]，比較兩組術后再出血、腦積水、死亡率，以及機械通氣持續(xù)時間。參照《格拉斯哥預后量表》評價GOS評分，分值越高代表預后越好。記錄治療前后PaO2、PaCO2、SaO2水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

兩組患者VAP、術后再出血、腦積水、死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組患者機械通氣時間短于對照組，觀察組GOS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 臨床指標

治療后，兩組患者PaO2、SaO2水平明顯提高，而PaCO2明顯下降，觀察組各臨床指標改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

機械通氣指借助呼吸機維持患者氣道通暢，以此改善患者通氣及氧合狀態(tài)，防止機體缺氧，避免二氧化碳蓄積，保證機體度過基礎疾病引起的呼吸功能衰竭階段。機械治療是治療高血壓腦出血患者術后低氧血癥的有效措施，相比其他治療方法，機械通氣治療的效果最理想。研究指出，通過機械通氣治療，能夠阻斷腦的繼發(fā)損傷，避免腦缺氧[7]。但臨床對于機械通氣的時機選擇還存在爭議。

已有學者指出，高血壓腦出血患者術后在未發(fā)生呼吸衰竭前，就應給予呼吸支持，通過低能量的消耗而獲得最大呼吸功能支持，以此償還氧氣債，預防腦積水[8]。早期采用機械通氣治療，可確?；颊吆粑劳〞?，提高PaO2，從而改善患者腦缺氧狀況，為神經(jīng)元供氧，從而降低腦積水發(fā)生風險。另一方面，通過機械通氣治療，可降低顱內壓，幫助腦組織恢復其功能，從而減輕繼發(fā)性損害，改善患者預后。

本研究結果提示，觀察組機械通氣治療后GOS評分明顯高于對照組，表明早期機械通氣治療在高血壓腦出血術后低氧血癥中的應用效果顯著，且能改善預后。原因是腦組織難以耐受缺氧，機械通氣能夠充分改善氧分壓，提高腦部供氧，減少CO2潴留現(xiàn)象，通過改善無氧糖酵引起的腦組織和腦脊液水平上升，從而起到減輕腦積水，降低顱內壓的作用，幫助腦組織恢復其神經(jīng)功能，最終實現(xiàn)改善預后的目的[9-10]。

早期機械通氣治療能夠在患者低氧血癥程度較輕的時候糾正其癥狀，從而避免腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，也可阻斷腦組織在缺氧發(fā)生時持續(xù)惡化的趨勢，盡早實施機械通氣治療可保證患者腦部需氧量。而保守機械通氣治療是在出現(xiàn)低氧血癥的情況下，因缺氧造成了無氧糖酵解，并有明顯腦積水后再糾正，而并非阻斷腦缺氧——繼發(fā)性腦損傷之間的惡性循環(huán)，并阻止其發(fā)生，確?；颊呋謴?。有關研究表明，機械通氣時間過長，會加重氣管和支氣管黏膜細胞損傷，影響預后[11]。從本研究結果提示，觀察組的機械通氣時間短于對照組，這也是觀察組預后質量優(yōu)于對照組的原因之一。通過比較PaO2、PaCO2、SaO2水平，結果提示，觀察組PaO2和SaO2水平較對照組改善明顯，觀察組PaCO2下降水平較對照組明顯，與楊雪輝等[12]研究結果相符，證實早期機械通氣治療能夠顯著改善低氧血癥的癥狀。

綜上所述，早期機械通氣治療有助于縮短高血壓腦出血術后低氧血癥患者機械通氣持續(xù)時間，糾正低氧血癥，提高預后質量。

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（收稿日期：2017-11-29）