吳明海，楊建鑫，陳 偉，薛 飛，劉蕾蕾，於 翔，程 友

0 引 言

多形性腺瘤又名混合瘤，是好發(fā)于涎腺的良性腫瘤，組織學(xué)可能來自涎腺的閏管上皮的腫瘤，具有多向分化潛能，既可向肌上皮分化，又可向腺上皮分化。在涎腺中腮腺最多見，其次為頜下腺、舌下腺亦可見于口腔內(nèi)的小涎腺。臨床上一般于口腔頜面外科常見，發(fā)生在鼻部很少見，也少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。我院2006-2017年共收治9例鼻腔多形性腺瘤患者，在鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)切除，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2006年12月至2017年8月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻喉科收治術(shù)后病理確診為鼻腔多形性腺瘤9例臨床資料，其中男5例，女4例；年齡20～77歲，平均42.89歲；來源于鼻中隔7例，鼻咽部1例，鼻前庭1例；病程2天至10年；主訴單純單側(cè)鼻塞2例，鼻塞伴鼻出血4例，鼻塞伴頭痛1例數(shù)，單純鼻出血1例，耳悶不適1例。除鼻前庭1例外術(shù)前均行鼻竇CT檢查，所有患者行鼻內(nèi)鏡檢查，切除標(biāo)本均送病理檢查。

1.2治療所有患者行鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)切除治療，7例源于鼻中隔患者，全麻下鼻內(nèi)窺鏡下完整切除瘤體及瘤體附著處鼻中隔黏膜，見完整包膜，深達(dá)軟骨膜，保留鼻中隔軟骨膜。1例源于鼻前庭患者，瘤體較小，約0.5 cm×0.5 cm大小，術(shù)前觸診可觸及邊界清楚，局麻下切除，術(shù)中沿瘤體周圍平行于前鼻孔源切小梭形切口，完整取出瘤體，包膜完整，周圍無粘連。1例源于鼻咽部患者，鼻內(nèi)窺鏡下見右側(cè)翼腭窩后方，咽鼓管上方質(zhì)硬腫物，全麻下鼻內(nèi)窺鏡下切除，右下鼻甲向內(nèi)骨折再外移，重磅剪剪斷下鼻甲后1/2段，暴露翼狀突內(nèi)側(cè)板，磨鉆結(jié)合咬骨鉗咬開后鼻孔外側(cè)緣及翼狀突內(nèi)側(cè)板，用剝離子分離腫瘤周圍黏膜，完整取出腫物，見包膜完整。黏膜斷端活動(dòng)性出血處用電凝灼燒止血。術(shù)后定期復(fù)查。統(tǒng)計(jì)分析患者年齡、病程、臨床表現(xiàn)等基礎(chǔ)資料，術(shù)后分析患者病理結(jié)果及隨訪結(jié)果。采用門診定期隨訪方式，隨訪時(shí)間2007年1月至2017年8月。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果術(shù)后經(jīng)過病理檢查示：低倍鏡下腫瘤無明顯境界，以中等分化的多形性肌上皮為主，可見明顯的松散黏液樣基質(zhì)；高倍鏡下富細(xì)胞區(qū)多形性腺瘤，腫瘤由相互吻合的小管構(gòu)成，確診為多形性腺瘤，見圖1。

2.2隨訪結(jié)果患者住院平均10 d，術(shù)后切口甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、鼻出血、腦脊液鼻漏、顱內(nèi)與眶內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后2周復(fù)查，鼻腔未見腫物殘留，鼻中隔黏膜恢復(fù)好，未見骨質(zhì)裸露，見圖2。隨訪過程中未見腫瘤復(fù)發(fā)。

a:低倍鏡下示以中等分化的多形性肌上皮為主的無明顯境界的腫瘤(HE ×100);b:高倍鏡下示由相互吻合的小管構(gòu)成的腫瘤(HE ×200)圖1 鼻腔多形性腺瘤患者術(shù)后病理鏡下所見

a術(shù)前；b術(shù)后2周

圖2鼻腔多形性腺瘤手術(shù)前后鼻內(nèi)窺鏡圖像

3 討 論

多形性腺瘤絕大部分發(fā)生于涎腺。臨床上很少見多形性腺瘤發(fā)生于鼻腔[1]。有研究報(bào)道多形性腺瘤約占鼻腔鼻竇良性腫瘤的1.71%[2]。關(guān)于鼻腔多形性腺瘤來源存在很多爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為來源成熟的粘液腺組織，屬于上皮源性腫瘤。其生長(zhǎng)緩慢，有包膜[3]。也有學(xué)者認(rèn)為起源于鼻中隔前下部的Jacobson’s梨鼻器官[4]。本研究9例患者中7例來源鼻中隔面，與上述報(bào)道相符。

鼻腔多形性腺瘤性別無明顯差異。本研究患者中5例男性，4例女性，無明顯差異。鼻腔多形性腺瘤發(fā)病年齡多集中在30～60歲患者。一般無特異性臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為一側(cè)鼻塞，同時(shí)還可以伴有鼻出血、局部隆起等。與本研究收治9例患者臨床表現(xiàn)一致。此外本研究還有1例以耳悶為主訴，可能和腫瘤壓迫堵塞咽鼓管有關(guān)。關(guān)于多行性腺瘤的診斷，大多數(shù)專家認(rèn)為術(shù)前難以確診，必須病理才能確診。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多行性腺瘤屬于良性腫瘤，也有學(xué)者認(rèn)為是交界性腫瘤，具有多中心生長(zhǎng)以及易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[5]。還有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中包膜破壞容易造成腫瘤種植或者剝離不徹底，是造成腫瘤復(fù)發(fā)的原因。所以臨床上遇到懷疑多形性腺瘤的不主張術(shù)前活檢。因此本研究9例患者均是術(shù)中完整切除，術(shù)后病理確診，與以往報(bào)道相似。

術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡檢查及CT檢查有助于術(shù)式選擇。手術(shù)是治療鼻腔多形性腺瘤的唯一有效的手段。首次手術(shù)方式是否正確的完整的徹底的切除腫瘤是治愈關(guān)鍵[6-7]。本研究7例鼻中隔來源腫瘤，內(nèi)窺鏡下暴露腫瘤根蒂，有助于完整、徹底清除腫瘤組織，均在鼻內(nèi)窺鏡下完整切除，切除深度達(dá)軟骨膜，術(shù)中保留軟骨膜，有助于黏膜的修復(fù)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。位于鼻咽部翼腭窩后部的這1例腫瘤，位置相對(duì)隱蔽，先內(nèi)窺鏡下打通徑路，暴露腫瘤后完整切除。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行切除能夠取得較好效果，可以在徹底切除病變的同時(shí)大限度地保留器官的結(jié)構(gòu)和功能，有其明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究9例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后取得了良好治療效果，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。但術(shù)中應(yīng)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)防腫瘤包膜破壞或者腫瘤組織殘留，減少腫瘤種植和復(fù)發(fā)。

綜上所述，鼻腔多形性腺瘤少見，無特異性臨床表現(xiàn)，需病理明確。手術(shù)切除是有效的治療方法，需要長(zhǎng)期定期隨訪。本研究不足之處是樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行后續(xù)研究。