鄧星平，曾慶波，胡 煒，林青偉，陳 濤，宋景春,鐘林翠,張 昕

0 引 言

血液凈化作為一種體外循環(huán)技術(shù)，現(xiàn)已成為搶救危重病癥不可或缺的重要手段。危重病癥患者往往存在凝血、纖溶功能紊亂、血小板功能異常和血管內(nèi)皮功能損傷等，故出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)高。持續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療時(shí)常需要抗凝，其主要是為了避免血液凝固和凝血途徑的激活[1]，以此確保CBP的有序完成。目前，應(yīng)用于臨床的抗凝劑包括肝素、低分子肝素、枸櫞酸和阿加曲班等，其中最常用的是肝素[2]，并且肝素抗凝優(yōu)于其他抗凝劑，但肝素出血風(fēng)險(xiǎn)相對較高。因此，危重患者進(jìn)行CBP時(shí)，選擇合適的抗凝劑及劑量，并進(jìn)行及時(shí)、有效的凝血功能監(jiān)測，對防止體外循環(huán)血栓形成、預(yù)防出血和CBP的順利完成至關(guān)重要。血栓彈力圖(thrombelastogram,TEG)是一種以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的新型凝血檢測模式[3-6]，其可對肝素使用劑量、出血風(fēng)險(xiǎn)等做出全面而準(zhǔn)確的評估，并且能全面反映肝素對凝血因子、血小板聚集功能的抑制作用[7]。但迄今為止，臨床上尚缺乏應(yīng)用肝素酶修飾的血栓彈力圖(heparinase-modified thromboelastography，hmTEG)指導(dǎo)肝素用于CBP時(shí)的臨床研究。本研究通過分析單中心50例行CBP的危重患者，擬評價(jià)hmTEG對CBP時(shí)肝素監(jiān)測的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象收集我院ICU 2017年9月至2018年5月期間住院的CBP治療患者，包括多器官功能障礙綜合征，膿毒癥，急、慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重感染和重癥胰腺炎患者，共計(jì)50例。其中男38例，女12例，年齡10～90歲，平均年齡(58.96±3.15)歲。依據(jù)CBP抗凝時(shí)部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)和全血功能監(jiān)測的不同，分為APTT組19例和TEG組31例。APTT組患者使用肝素前和使用肝素后2 h時(shí)的APTT比值控制在1.5～2.0，而TEG組患者在使用肝素2 h時(shí)RTEG/RhmTEG值在1.5～2.0。所有患者均采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療模式，濾器限一次使用。血流速度250 L/min，置換液速度根據(jù)病情需要決定，置換液補(bǔ)充量;前置換為30～50 L，后置換為15～25 L。血路管和濾器使用前用肝素鹽水預(yù)充。血濾機(jī)型號：金寶血濾機(jī)，濾器為金寶M100。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：LC2018008)，所有檢測項(xiàng)目均已獲得患者和(或)家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2儀器與試劑血栓彈力圖儀(西芬斯，購于北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司)及其配套試劑(包括高嶺土試劑瓶、0.2 mol/L氯化鈣和普通杯等)。全自動(dòng)凝血分析儀(TOP700，由西班牙沃芬集團(tuán)提供)。

1.3抗凝方法肝素抗凝：血濾開始時(shí)肝素從動(dòng)脈端輸入，首劑肝素0.3～0.5 mg/kg，追加肝素5～10 mg/h，上機(jī)后每6 h監(jiān)測1次TEG或APTT，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素用量。

1.4TEG檢測所有TEG組的患者行CBP治療前和開始應(yīng)用肝素2 h時(shí)采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸血液比例為1∶9)從肘靜脈采血2 mL，按說明書操作步驟進(jìn)行TEG檢測，測試完畢后記錄凝血反應(yīng)時(shí)間(reaction time, R)。CBP時(shí)應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝治療時(shí)，以RTEG/RhmTEG值為1.5～2.0為抗凝目標(biāo)，達(dá)標(biāo)后可每6 h監(jiān)測1次。而RTEG/RhmTEG值>2.0或<1.5的患者，在調(diào)整肝素用量后，2 h再復(fù)查。

1.5常規(guī)凝血項(xiàng)目檢測患者行CBP 治療前均采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸血液比例為1∶9)從肘靜脈采血2 mL，將2 mL枸櫞酸抗凝全血離心后，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測凝血功能，即收集所有患者CBP前靜脈血檢測血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、APTT、纖維蛋白原(FIB)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。而APTT組患者行CBP 治療后再次采集靜脈血2 mL，進(jìn)行PT、APTT、INR和FIB檢測。

1.6觀察指標(biāo)記錄所有患者CVVHDF治療中出現(xiàn)的出血并發(fā)癥(包括置管處、口腔、鼻腔、胃腸道等部位)，CVVHDF治療時(shí)間，肝素總用量，治療前后序貫性器官衰竭評分(squential organ failure assessment，SOFA)的差值。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)資料比較APTT組與TEG組患者在性別、年齡以及凝血常規(guī)指標(biāo)(PT、APTT、INR、FIB)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1TEG組與APTT組患者的基礎(chǔ)資料比較

指標(biāo)APTT組(n=19)TEG組(n=31)P值性別(女/男)6/136/250.496年齡(歲)52.37±20.6963.13±22.240.097SOFA評分9.63±2.6911.10±2.900.054PT(s)14.95±4.8217.79±5.300.065APTT(s)36.88±13.3938.33±8.8.650.646INR1.19(1.01～1.39)1.32(1.14～1.49)0.066FIB(g/L)2.34(1.43～4.23)3.34(1.99～5.03)0.188

2.2肝素總劑量、濾器壽命和血液凈化前后SOFA評分差值的比較TEG組的血液凈化時(shí)間[26.8(20.00～47.25)h]明顯較APTT組[23(14～29.5)h]延長(P<0.05)；TEG組的肝素總劑量[73.5(29～84.5)mg]明顯較APTT組[45(20～62.5)mg]增多(P<0.05)。TEG組的SOFA評分差值(2.16±0.95)明顯較APTT組(1.16±1.15)更高(P<0.05)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況治療期間，APTT組患者出現(xiàn)穿刺部位滲血2例次，予停用肝素抗凝后好轉(zhuǎn)、而TEG組患者未發(fā)生并發(fā)癥。APTT組出血發(fā)生率高于TEG組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

CBP的順利進(jìn)行需要合理的抗凝監(jiān)測技術(shù)作保障。肝素自抗凝性質(zhì)被發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)用于各種形式的抗凝已有60多年的歷史，是CBP中使用最為普遍的抗凝劑[8]，其優(yōu)點(diǎn)是使用簡便、經(jīng)濟(jì)。其作用機(jī)制是通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，迅速抑制凝血酶、Xa及其他多種凝血因子活性，以及誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放組織因子途徑抑制物，從而發(fā)揮抗凝效應(yīng)。有研究顯示，對于存在有高危出血風(fēng)險(xiǎn)或存在活動(dòng)性出血的危重患者，使用肝素抗凝將誘發(fā)或加重出血[9-10]。因此，對于ICU的危重患者而言，使用肝素抗凝時(shí)，選擇一種準(zhǔn)確可靠的監(jiān)測技術(shù)十分必要，既能防止患者出血，又能使CBP順利完成。目前APTT被推薦作為肝素抗凝的監(jiān)測手段，具體目標(biāo)是CBP時(shí)以用肝素前后的APTT比值為1.5～2.0。這種監(jiān)測方法目前在臨床患者得到廣泛應(yīng)用，但是在危重癥患者有很多限制。因?yàn)橹匕Y患者出現(xiàn)器官功能損害，肝素代謝受到很大影響，同時(shí)APTT的檢測標(biāo)本是血漿而非全血，無法反映患者的全面的凝血功能[11]。血栓彈力圖針對全血標(biāo)本進(jìn)行檢測，符合患者在體情況，能夠較為準(zhǔn)確全面的評價(jià)患者的凝血狀態(tài)。hmTEG能夠反映去除肝素后的凝血狀態(tài)，通過與未去除肝素的TEG檢測結(jié)果進(jìn)行比較，即可判斷患者體內(nèi)是否肝素過量，從而為合理的抗凝治療提供依據(jù)[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，TEG組與APTT組的PT、APTT、INR、FIB和SOFA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2組患者的凝血功能和病情嚴(yán)重程度基本一致。與APTT組相比，TEG組的CBP持續(xù)的時(shí)間明顯延長，肝素總劑量也明顯增加，并且未發(fā)生出血事件，說明肝素酶杯修飾的TEG能夠準(zhǔn)確地指導(dǎo)肝素安全、有效的使用[15]。其中R值能夠直接反映肝素是否起效或過量，CI值能夠直接反映患者的整體凝血狀態(tài)，準(zhǔn)確判斷患者是否存在出凝血風(fēng)險(xiǎn)。hmTEG用于CBP時(shí)抗凝的監(jiān)測優(yōu)于APTT。此外，由于濾器使用時(shí)間明顯延長，且肝素本身價(jià)格又低廉，大大降低了危重癥患者的醫(yī)療費(fèi)用。與TEG組相比，APTT組的血液凈化前后SOFA評分差值明顯更低，說明血液凈化時(shí)間的延長，提高了血液凈化的清除效率，器官保護(hù)能力得到加強(qiáng)。

總之，安全、有效的抗凝是確保CBP順利實(shí)施的重要條件之一，而hmTEG能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)。本研究證實(shí)TEG這種先進(jìn)的抗凝監(jiān)測技術(shù)能夠很好的指導(dǎo)肝素用于CBP時(shí)的全身抗凝，使肝素既達(dá)到全身抗凝目的，又明顯降低危重患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，是目前比較理想的抗凝監(jiān)測手段。